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美国佬小巫见大巫
2015-12-21 张铁匠

编者按:不少华人、特别近来国内的一些有钱人,把美国的医疗系统、医生想得太完美。本文揭露了美国医疗行业的一些负面景象,为赴美看病热泼点冷水!


美国花在医疗方面的钱,差不多是其它发达国家的两倍,而人均寿命低于其它发达国家。

根据经济合作与发展组织(Organisation for Economic Co-operation and Development OECD)统计:2014年医疗花费占GDP 比例,美国是16.9% (人均$8745),OECD平均 9.3% (人均$3484),加拿大 10.9%。

2011年平均寿命,美国78.7,OECD国家80.2。34个OECD国家包括捷克、斯洛文尼亚、爱沙尼亚、波兰、匈牙利、智利、墨西哥 和土耳其。【1】美国医疗费用增长率从2004年以来,呈下降趋势。虽然如此,到2020,医疗费用可能达到GDP 的20%。【2】

斯坦福的PhD Fuchs争辩说,医疗花费并不总是和寿命成正比。2009的图表显示,24个OECD国家包括美国,医疗消费/GDP和寿命没有联系。在美国,高收入州也没有联系,低收入州则是反向联系。花费/GDP越高的州,寿命越短。
为什么美国人平均寿命低于不少发达国家?原因不清,或者说没有研究。可能的原因:穷人比例更高、肥胖者更多、生活压力更大、医疗资源分配不合理、太多MRI、Mammography等等,而不是投入到家庭医生和第一线医疗。【3】

医疗费用居高不下的重要原因之一,是浪费巨大。据估计【4】,2011年美国医疗系统仅仅6个方面的浪费,最少是$558 billion, 占医疗支出的21%。最高估计是$1263 billion, 占美国医疗支出的47%。6个方面包括:

1. 医疗失败或不到位(Failure of care delivery),导致临床后果更差,或病人伤害。
2. 医疗系统协调失败(Failure of care coordination)。
3. 治疗过度(Overtreatment),估计浪费在$150 billion到 $226 billion之间。
4. 管理太复杂(Administrative complexity)。
5. 价格失败(Failure of Pricing)。要价远远高于合理的价格(= 成本加合理利润)。例如,MRI 和 CT高于其它国家几倍。
6. 欺骗和滥用(Fraud and abuse)。
JAMA internal Medicine有一个专栏Less is more,讨论了不少病例,因为过度诊断、过度治疗,给病人带来危害。其中一个病例:

病人,女,70多岁,有慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD)及多年阵发性心房纤颤(Paroxysmal Atrial Fibrillation)病史。2011年,因支气管炎住院。住院期间房颤发作,用抗心律失常药Amiodarone控制。以后一直服用 Amiodarone。2013年发现甲亢,服用抗甲亢药物Methimazole。与此同时,停止Amiodarone,改为Dofetilide。Methimazole最 初剂量是30 mg/day。一个月后,剂量增加到60 mg/day。两个月后,病人咽喉痛,发烧,化验发现全血细胞(红细胞、白细胞和血小板)减少。

这个病人的房颤,只需要控制心率即可(Rate control),而不需要把房颤转为窦性心律(Rhythm control)。抗心律失常药Amiodarone导致甲亢,又用另一个药物Methimazole治疗。 Methimazole又导致全血细胞减少,感染。花钱买罪受。【5】

美国医院合并成风。2013年有98起合并,2014 年有95起。合并也许给病人带来好处,如有更多的服务及专家。但是合并消除竞争,导致垄断。增加这些医院讨价还价的能力,向保险公司要高价。而这些价格又转移到消费者身上。【6】


今日医疗系统,大量人工材料植入体内,从心脏起搏器,除颤器到人工关节,到纤维网片。 这些材料安全性如何?效果如何?投入市场前后,有什么研究?公众能否检索有关资料?
FDA 规定,对于一些中到高危的植入性材料、设备,不需要临床试验以检查安全有效性。但是要求公司向FDA提供证据,证明这些新的材料、设备,相当于已经在市场上的产品。这些证据,至少是提要,得向公众开放。

国家健康研究中心的博士Zuckerman 等人检索FDA网站,从2008到2015,每年从5个种类(心血管、口腔、普通和整形外科、神经、骨科)各选2个材料/设备,共50个,以及公司为这些设备提供的1105个先例。检查上报给FDA的材料中,多少是对公众开放?

他们发现:50个材料/设备中,只有8个对公众开放资料。1105个先例中,只有31个对公众开放。也就是说,选出的这些植入人体的材料/设备,其中大部分,公众无法了解它们。 此外,大部分证据是非临床资料。【7】
这些植入体内的器械,是否安全有效?

UCSF调查了旧金山2011年1月到2013年11月间突然死亡者。总数517,其中14个有心脏起搏器(Pacemaker),8 个有心律转换及除颤器(Implantable Cardioverter Defibrillator ICD)。 6个心脏起搏器,7个ICD患者死于室性心动过速或室性纤颤。4个心脏起搏器及7个ICD有问题。其中3个直接导致死亡, 包括一个电池消耗过快,两个导线断裂。另外5个ICD对室性纤颤感知不足,1个ICD因为程序设计而漏掉室性心动过速,1个ICD是错误的型号。还有1个 Pacemaker怀疑是导线断裂。

同一时期,旧金山有721病人安装有ICD,其中109人死亡。上述7个ICD有毛病者占ICD死亡人数的6.4%。【8】这6.4%的患者也许不该死亡。
制药公司在发布研究结果时,可能报喜不报忧。

1998年1月到2013年9月,FDA现场检查发现421个临床实验有问题。其中57个,39% 编造资料,14% 报告不良反应有误,74% 违反研究程序,61% 保留记录不当或不准确,53% 未能保证病人安全,其它35%。这57个临床实验,随后发表了78篇文章,其中只有3篇(4%)报告了FDA指出的问题。【9】

国内一个亲戚,看到报纸上一个广告,“美国益生菌”。亲戚问美国有没有这个产品。好像美国有的,就可以信赖。美国市场上的药物,大概可以信赖。美国市场上的营养保健品难说,营养保健品不是药物,FDA监督管理松弛。

2012年,Utah 一家食品补充剂(Dietary Supplement)公司召回一个产品:Zotrex。据说Zotrex 增加性功能。问题在于, Zotrex所含成分之一Ophioglossum (蛇舌草),从来就不是所知的食品成分。Zotrex 另一成分Sulfoaildenafile,是Viagra 类似化合物。商品名繁多,如Night Stiff, OMG (!!)。但是没有经过任何检验。

一亿美国佬服用维生素、矿物质、草药成分、氨基酸和其它天然产品。每年花费$28 billion。他们以为这些营养品、保健品(食品补充剂)安全有效。

根据Dietary Supplement of Health and Education Act of 1994 (DSHEA):1994年以前就在市场上的食品补充剂,不需要安全有效的证据。1994年以后引入的补充剂,则需要向FDA提供证据,证明“有理由期望是安全的。”

1994年DSHEA颁布后,市场上的食品补充剂由4,000猛增到55,000。其中多少是1994后引进的新品种?FDA 只收到170个新品种的报告。食品补充剂公司和FDA 都承认: 许多新品种引入市场前,没有经过任何安全性评估。【10】
国内另一个亲戚,近80岁,一次胸痛,去看医生,医生马上要他住院安支架。发作一次胸痛,什么检查(运动心电图、运动心脏超声波、心肌灌流同位素造 影、冠脉造影)都没有做,就知道要安支架。,真是神医。这个亲戚的哥哥,80多岁,平时爬坡上坎没有问题,也是一次胸痛去看医生,随后做搭桥手术,术后两天死亡。
美国的医生,没有这么生猛,不敢这么生猛。他们要交流。Tutfs 医学院的MD Goff 等,分析了40个心血管医生与病人交流支架或搭桥术的录音。发现只有5%正确地讨论了支架/搭桥术的好处。13% 明确地夸大了好处,35% 暗示性地夸大了好处。对危险性的讨论往往局限简单。

对于稳定性冠心病,安放支架与药物治疗比较,并不会减少死亡率或心肌梗塞率。但是,这些心血管医生在讨论中往往贬低药物治疗,忽视必要的药物治疗。【11】
随便用中文Google或百度一个疾病,就会发现一大堆药物、仪器。疗效神奇,使你搞不懂这世界上怎么还有疾病存在。

“胰 复三消丹”16号(http://baojian.9939.com/jbbj/tnb/2009/1118/681473.shtml)北京市糖尿病治疗专家组运用中医学理论对糖尿病进行了20多年的潜心研究,……该药……,改善微循环和肢端血流量,从而平稳降低血糖、尿糖。

……. 一般II型糖尿病患者服用“胰复三消丹”23个疗程可康复停药;I型糖尿病患者服药期间也可逐渐减少胰岛素用量,直到完全康复。该药最大特点是不控制饮食、水果,不须长期服药。

“胰复三消丹”的诞生…..是我国医学史上的又一重大突破。

“改善微循环和肢端血流量”,就可以“平稳降低血糖、尿糖”?不控制饮食就可以控制糖尿病?I型糖尿病完全康复? 不用胰岛素?

牛皮还不算吹得太大,没有说是世界医学史上的“又一次重大突破”。

这个更厉害,糖尿病治疗仪。电脑中频经络通糖尿病治疗仪 – 治疗优势,经全球10万例糖尿病患者临床验证,“电脑中频经络通治疗仪”见效时间一般在7天左右,90天内就能完全恢复胰岛功能,控制血糖有效率达98.3%,消除并发症状有效率达95.8%……

美国佬小巫见大巫。

2012年,美国102个癌症中心在头号媒体上登出409个广告。88% 鼓动治疗,只有18% 鼓励筛查,13% 支持疗法。鼓吹治疗好处远远超过提醒治疗的危险(27% vs 2%),但是几乎没有量化信息。85%的广告诉诸情感(或煽情),包括唤起希望(61%),把癌症治疗描述为斗争或战斗(41%),引发恐惧(30%)。将近一半的广告有病人证词,几乎都是病人幸存的故事。只有15%的证词含有免责条款,例如“大部分病人没有这种经历”。 所有的广告,都没有描述一个典型的病人,应该期待什么结果。【12】

在医疗界,直接针对病人的广告,往往为人诟病。但是,指导医生实践的临床指南(Clinical Practice Guidelines)是否完全客观可靠?

University of Pennsylvania 的 Mendelson 医生等人,研究了 American College of Cardiology/American Heart Association(ACC/AHA) 2004与2008年间, 17个最新临床实践指南写作者与公司的联系。这些关系包括得到研究基金、酬金,当顾问、或顾问委员会成员,持有公司股票等等。498个写作成员中,56% 报告有利益冲突(Conflict of Interest)。最普遍的是当顾问或顾问委员会成员。不同的指南,利益冲突在13-87%之间。每个治疗指南涉及的公司在 2到242之间。一半以上的作者为公司演说推销(相当于公司的雇员)。1/3有关支架指南的作者有公司股票。【13】

与一般成员比较,写作班子主席有利益冲突者更多(81% vs 55%)。【14】这些主席是如何选出来的?可以争辩说,有利益冲突,不等于这些成员就会偏向公司。

2005到2014间,37篇关于抗流感药物-神经氨酸酶抑制剂(Neuraminidase Inhibitors)的综述,在有利益冲突的作者中,8人中有7人(88%)给予有利的评估。而没有利益冲突者, 29人中只有5人(17%)给予有利的评定。没有利益冲突者,更多指出原始研究的质量问题。【15】


(所有照片来自网络)
与中国医疗界的弊端相比,上述毛病大概都是小打小闹。如果有病,有选择的可能,最好是找美国的医生。不过,别太迷信他们。
【1】http://www.oecd.org/unitedstates ... TED-STATES-2014.pdf
【2】Eliminating Wast in US Health Care. JAMA 2012; 307(14): 1513-1516
【3】Critiquing US health Care: JAMA, 2014, 312(20):2095-2096
【4】Eliminating Wast in US Health Care. JAMA 2012; 307(14): 1513-1516
【5】An Adverse Reaction to a Medication Given to Treat an Adverse Reaction. JAMA internal Medicine 2014; 174(7): 1035-1036
【6】http://www.health.harvard.edu/bl ... u-care-201504017844
【7】Lack of Publicly Available Scientific Evidence on the Safety and Effectiveness of Implanted Medical Devices. JAMA Intern Med 2014; 174(11): 1781-1787
【8】Sudden Death in Patients With Cardiac Implantable Electronic Devices. JAMA Intern Med 2015; 175(8): 1342-1350
【9】Research Misconduct Identified by the US Food and Drug Administration. JAMA Intern Med 2015;175(4):567-577
【10】Assessing Supplement Safety — The FDA’s Controversial Proposal. NEJM 2012; 366(5):389-391
【11】How Cardiologists Present the Benefits of Percutaneous Coronary Interventions to Patients With Stable Angina。 JAMA Internal Med 2014;174(10):1614-1621
【12】What Are Cancer Centers Advertising to the Public. Ann Intern Med. 2014; 160: 813-820.
【13】Conflicts of Interest in Cardiovascular Clinical Practice Guidelines. Arch Intern Med. 2011; 171(6): 577-585
【14】Can We Trust Cardiovascular Practice Guidelines. Arch Intern Med. 2011; 171(6): 584-585
【15】Financial Conflicts of Interest and Conclusions About Neuraminidase Inhibitors for Influ

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美国电视里的医药广告太多了,并且赤果果地要病人向医生推荐,病人怎么知道药的效果,就凭这广告,这美国人这么相信广告吗?

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在国内看眼科,一屋子4、5个医生共用一套检查设备,利用率非常高。在美国一个医生一套设备,而且没必要的先进,反正是你坐在那儿,就不用起来了,不像在国内,测视力在一个地方,测眼压在另一个地方,看眼底又换一个地方。我觉得这是极大的浪费。

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朋友前几年美国生子,B超是不知道几十年前的设备,老得不能再老,做个羊水穿刺1500美元折合1万多RMB,国内1000多RMB,红房子贵一点也就3000而已。护士抽血、挂水打针痛得要死。生完进病房,护士忘记给换下住院服,一直穿手术服穿到出院,后来看到其他病友的住院服才知道。手术服是扣子开到背后的,住院穿非常不方便,颜色也和住院服不一样,不知道为啥护士一直都没给换
国内把各方面的医生集中到医院里,我觉得比美国那种模式要好。

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真的是没有十全十美的地儿,只能挑选对自己家庭最重要的要素。去美国生孩子性价比每况愈下,全球征税真的是最狠一招。

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生孩子肯定是国内又好又便宜, 美国就算有医保也很贵的。 生在美国无非就是给孩子一个身份选择的权利, 将来可以选中国籍也可以选美国籍。
美国的医疗受益者是美国穷人, 美国公民,持绿卡者要么有绿卡5年以上,要么住在共产州,穷人有各种医疗补助,不用花钱,担心没钱治病。

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