1. 医疗失败或不到位(Failure of care delivery),导致临床后果更差,或病人伤害。
2. 医疗系统协调失败(Failure of care coordination)。
3. 治疗过度(Overtreatment),估计浪费在$150 billion到 $226 billion之间。
4. 管理太复杂(Administrative complexity)。
5. 价格失败(Failure of Pricing)。要价远远高于合理的价格(= 成本加合理利润)。例如,MRI 和 CT高于其它国家几倍。
6. 欺骗和滥用(Fraud and abuse)。
JAMA internal Medicine有一个专栏Less is more,讨论了不少病例,因为过度诊断、过度治疗,给病人带来危害。其中一个病例:
今日医疗系统,大量人工材料植入体内,从心脏起搏器,除颤器到人工关节,到纤维网片。 这些材料安全性如何?效果如何?投入市场前后,有什么研究?公众能否检索有关资料?
FDA 规定,对于一些中到高危的植入性材料、设备,不需要临床试验以检查安全有效性。但是要求公司向FDA提供证据,证明这些新的材料、设备,相当于已经在市场上的产品。这些证据,至少是提要,得向公众开放。
2012年,美国102个癌症中心在头号媒体上登出409个广告。88% 鼓动治疗,只有18% 鼓励筛查,13% 支持疗法。鼓吹治疗好处远远超过提醒治疗的危险(27% vs 2%),但是几乎没有量化信息。85%的广告诉诸情感(或煽情),包括唤起希望(61%),把癌症治疗描述为斗争或战斗(41%),引发恐惧(30%)。将近一半的广告有病人证词,几乎都是病人幸存的故事。只有15%的证词含有免责条款,例如“大部分病人没有这种经历”。 所有的广告,都没有描述一个典型的病人,应该期待什么结果。【12】
在医疗界,直接针对病人的广告,往往为人诟病。但是,指导医生实践的临床指南(Clinical Practice Guidelines)是否完全客观可靠?
University of Pennsylvania 的 Mendelson 医生等人,研究了 American College of Cardiology/American Heart Association(ACC/AHA) 2004与2008年间, 17个最新临床实践指南写作者与公司的联系。这些关系包括得到研究基金、酬金,当顾问、或顾问委员会成员,持有公司股票等等。498个写作成员中,56% 报告有利益冲突(Conflict of Interest)。最普遍的是当顾问或顾问委员会成员。不同的指南,利益冲突在13-87%之间。每个治疗指南涉及的公司在 2到242之间。一半以上的作者为公司演说推销(相当于公司的雇员)。1/3有关支架指南的作者有公司股票。【13】
与一般成员比较,写作班子主席有利益冲突者更多(81% vs 55%)。【14】这些主席是如何选出来的?可以争辩说,有利益冲突,不等于这些成员就会偏向公司。
(所有照片来自网络)
与中国医疗界的弊端相比,上述毛病大概都是小打小闹。如果有病,有选择的可能,最好是找美国的医生。不过,别太迷信他们。
【1】http://www.oecd.org/unitedstates ... TED-STATES-2014.pdf
【2】Eliminating Wast in US Health Care. JAMA 2012; 307(14): 1513-1516
【3】Critiquing US health Care: JAMA, 2014, 312(20):2095-2096
【4】Eliminating Wast in US Health Care. JAMA 2012; 307(14): 1513-1516
【5】An Adverse Reaction to a Medication Given to Treat an Adverse Reaction. JAMA internal Medicine 2014; 174(7): 1035-1036
【6】http://www.health.harvard.edu/bl ... u-care-201504017844
【7】Lack of Publicly Available Scientific Evidence on the Safety and Effectiveness of Implanted Medical Devices. JAMA Intern Med 2014; 174(11): 1781-1787
【8】Sudden Death in Patients With Cardiac Implantable Electronic Devices. JAMA Intern Med 2015; 175(8): 1342-1350
【9】Research Misconduct Identified by the US Food and Drug Administration. JAMA Intern Med 2015;175(4):567-577
【10】Assessing Supplement Safety — The FDA’s Controversial Proposal. NEJM 2012; 366(5):389-391
【11】How Cardiologists Present the Benefits of Percutaneous Coronary Interventions to Patients With Stable Angina。 JAMA Internal Med 2014;174(10):1614-1621
【12】What Are Cancer Centers Advertising to the Public. Ann Intern Med. 2014; 160: 813-820.
【13】Conflicts of Interest in Cardiovascular Clinical Practice Guidelines. Arch Intern Med. 2011; 171(6): 577-585
【14】Can We Trust Cardiovascular Practice Guidelines. Arch Intern Med. 2011; 171(6): 584-585
【15】Financial Conflicts of Interest and Conclusions About Neuraminidase Inhibitors for Influ 作者: kelly_y_chen 时间: 2015-12-22 08:24