少儿医疗互助基金操作细则

上海市中小学生婴幼儿住院医疗互助基金管理办公室关于下发《上海市人民政府办公厅关于印发上海市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障试行办法》操作细则（试行）的通知


沪儿基金办〔2006〕34号各区（县）少儿住院互助基金管理办公室：    依据《上海市人民政府办公厅关于印发上海市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障试行办法的通知》（沪府办发〔2006〕27号）的有关规定，本市市、区（县）中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金管理办公室受上海市医疗保险局（以下简称“市医保局”）委托，作为上海市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障（以下简称“少儿学生医疗保障”）的经办机构。根据市政府文件规定，我办制定了少儿学生医疗保障试行办法的操作细则（见附件），经市医保局审定，现发给你们，请尽快传达至各收费单位和定点医疗机构，按照操作细则的要求，认真贯彻执行。   
          上海市中小学生婴幼儿住院医疗互助基金管理办公室     
          二○○六年八月二十九日
主题词: 少儿  医疗保障 实施细则
《上海市人民政府办公厅关于印发上海市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障试行办法》操作细则（试行）  
  依据《上海市人民政府办公厅关于印发上海市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障试行办法的通知》（沪府办发〔2006〕27号）的有关规定，制定本操作细则。   
一、保障对象    ㈠ 适用于以下人员：    1. 具有本市户籍（引进人才子女持《上海市居住证》）的小学、初中、高中、中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校和特殊学校有学籍的在校学生，以及婴幼儿、新生儿；    2. 具有本市户籍（引进人才子女持《上海市居住证》）的18周岁以下在本市法定学校开办的初中复读班学生，以及20周岁以下（含20周岁）在本市教育行政部门认可学校开办的高中复读班就读的学生；    3. 具有本市户籍（引进人才子女持《上海市居住证》）18周岁以下未入园校的少儿以及辍学学生；    4. 父亲为本市户籍，母亲为非本市户籍的2003年8月7日前出生的学龄前儿童（以下称“外来媳妇”学龄前子女）。    ㈡ 不适用于18周岁以下，已享受国家或本市城镇职工基本医疗保险待遇的体校学生、运动员等。  
  二、经办机构与代办单位    上海市红十字会中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金管理办公室（以下简称“市少儿住院互助基金管理办公室”）受市医保局委托，作为本市中小学生和婴幼儿住院，门诊大病基本医疗保障（以下简称“少儿学生医疗保障”）的市级经办机构，负责少儿学生医疗保障基金的使用、审核结算、监督检查等工作，并负责对区（县）少儿住院互助基金管理办公室的业务进行管理与指导；各区（县）少儿住院互助基金管理办公室作为区（县）级经办机构，负责本辖区少儿学生医疗保障对象的登记、住院和门诊大病结算凭证的发放、审核、监督检查等事宜。代办单位指依法建立的中小学校（包括中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校和特殊学校）以及托儿所、幼儿园；依法建立的医疗机构（社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院等），负责少儿学生医疗保障对象资质审核、登记工作。   
三、登记手续及相关证明    ㈠ 登记时间    少儿学生医疗保障年度为：每年9月1日至次年8月31日。    每年9月1日至9月30日，由代办单位办理保障对象当年度的登记手续；新生儿在出生后7天内，由监护人到户籍所在地的代办单位办理登记手续。    ㈡ 登记    1. 在校学生、托幼机构的幼儿，由所在学校或托幼机构集体登记上报；    2. 新生儿、未入托入幼的婴幼儿，18周岁以下因疾病、残疾未在校少儿、辍学学生，以及在外省市长期居住或就读的少儿，到户籍所在地的社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院办理登记手续；    3. 初、高中复读生，应到举办初、高中复读班法定学校内集体办理登记手续；在高校、民主党派以及其他单位举办的高中复读班就读的保障对象，到户籍所在地的区（县）少儿住院互助基金管理办公室办理登记手续。    ㈢ 提供证明    1. 本市户籍：    ⑴ 提供上海市公安局发放的居民户口簿。    ⑵ 高中复读生、在外省市长期居住或就读的少儿，除应提供本市的户籍证明外，还应提供如下证明：    ① 高中复读生应提供本人的高中毕业证书与复读学校开具的证明；    ② 在外省市长期居住或就读的少儿应提供居住地公安部门出具的暂住证或就读学校出具的证明。    2. 引进人才子女：    ⑴ 提供父亲或母亲的由上海市人事局颁发的《上海市居住证》；    ⑵ 提供本人有效期内的《上海市居住证》。    3. “外来媳妇”学龄前子女    ⑴ 提供父亲的上海市公安局发放的居民户口簿；    ⑵ 父母的婚姻证明（包括有效结婚证明或民政部门出具的离婚协议书、人民法院出具的生效的离婚判决书）；    ⑶ 儿童的出生证明。  
  四、支付范围与支付比例    ㈠ 支付范围    1. 保障对象因病、伤在定点医疗机构发生的，符合少儿学生医疗保障诊疗项目、服务设施、用药范围和支付标准等相关规定的住院或门诊大病医疗费用，由少儿学生医疗保障基金按规定支付。    2. 少儿学生医疗保障定点医疗机构范围及诊疗项目、服务设施、用药范围和支付标准等，参照少儿住院互助基金的有关规定执行。    3. 不予支付的情况：    保障对象有下列情形之一的，少儿学生医疗保障基金不予支付：    ⑴ 在国外或者境外（港、澳、台地区）发生的医疗费用；    ⑵ 在本市非定点医疗机构发生的住院和门诊大病医疗费用；    ⑶ 不符合少儿学生医疗保障诊疗项目、服务设施、用药范围和支付标准等相关规定的医疗费用：    ① 挂号费、伙食费、陪客费等；    ② 观察室（门诊大病放、化疗除外）、家庭病床、联合病房、特需病房、康复病房的费用。    ⑷ 医疗事故或者交通事故等，应有第三方承担的医疗费用；    ⑸ 市医保局和市少儿住院互助基金管理办公室规定不予支付的其他情形。    ㈡ 支付比例    保障对象发生的住院医疗费用，以及白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤放疗、化疗与肾移植前的透析治疗和手术后抗排异治疗等专科门诊（以下简称“门诊大病”）医疗费用，符合规定的，由少儿学生医疗保障基金支付50%。  
  五、就医管理    1. 少儿学生医疗保障实行划区定点医疗。    2. 保障对象住院就医，应当在其户籍所在区（县）或就读学校（托幼机构）所在区（县）的少儿学生医疗保障定点医疗机构住院医疗。因病情需要转诊治疗的，应按规定在定点医疗机构范围内逐级转诊，并由转出医疗机构的有关管理部门（如门诊办公室、医务科等）出具转诊证明。急诊可在全市定点医疗机构范围内就近住院医疗。    3. 保障对象患大病需要进行专科门诊治疗的，须到户籍所属区（县）少儿住院互助基金管理办公室领取门诊大病就医记录册，原则上定点在原住院医疗机构，并限于一所医院，如因病情需要转诊，须到户籍所在地的区（县）少儿住院互助基金管理办公室办理转院手续，每学年限转院一次。    4. 保障对象在外省市长期居住或就读的，经户籍所在地的区（县）少儿住院互助基金管理办公室同意，可在当地选择两所医疗机构（乡镇卫生院以上的当地医保定点医疗机构）进行住院医疗。选定的定点医疗机构，原则上不予变更。  
  六、就医结算    ㈠ 住院费用    保障对象进行住院医疗，应当凭定点医疗机构开具的住院证明和本市户口簿（或《上海市居住证》，“外来媳妇”学龄前子女凭原登记单位出具的证明），到所属区（县）少儿住院互助基金管理办公室领取“上海市中小学生和婴幼儿基本医疗保障住院结算凭证”（以下简称“住院结算凭证”），并及时递交医疗机构。定点医疗机构应当凭住院结算凭证记帐，并按月向所在区（县）的少儿住院互助基金管理办公室申请结算。    ㈡ 门诊大病费用    保障对象患门诊大病，应当凭定点医疗机构出具的出院小结或门诊大病证明和本市户口簿（或《上海市居住证》，“外来媳妇”学龄前子女凭原登记单位出具的证明），到所属区（县）少儿住院互助基金管理办公室办理门诊大病医疗登记手续，并领取“上海市中小学生和婴幼儿基本医疗保障门诊大病结算凭证”（以下简称“门诊大病结算凭证”）。    保障对象在定点医疗机构门诊大病就医，由个人现金支付全额医疗费用后，在3个月内，凭门诊大病结算凭证、病史资料、医疗费收据及明细帐单等，到区（县）少儿住院互助基金管理办公室申请报销。    ㈢ 零星报销    1. 在外省市长期居住或就读的保障对象，在当地定点医疗机构发生的住院医疗费用，由个人现金支付全额医疗费用后，在3个月内，凭本市户口簿、居住地暂住证（已注册的学生证）、出院小结、医疗费收据及明细帐单等，到所属区（县）少儿住院互助基金管理办公室申请报销。   2. 保障对象因急诊等情况未及时领取住院结算凭证在定点医疗机构发生的住院医疗费用，或在外省市临时逗留期间发生的急诊住院医疗费用，由个人现金支付全额医疗费用后，在3个月内，凭出院小结、医疗费收据及明细帐单等，本市户口簿（《上海市居住证》，“外来媳妇”学龄前子女凭原登记单位出具的证明），到所属区（县）少儿住院互助基金管理办公室申请报销。    3. 新生儿死亡、未报户口的，其发生的符合规定的住院医疗费用，在3个月内凭父亲或母亲的户口簿（《上海市居住证》）、出生证明和死亡证明，以及医疗费收据,到父母亲户籍所在地的区（县）少儿住院互助基金管理办公室申请报销。    2006学年，少儿学生医疗保障所有医疗费用结算均采用零星报销方式进行。  
  七、医疗费用的审核    实行市、区（县）两级审核制度。区（县）少儿住院互助基金管理办公室负责本区（县）内定点医院住院费用、门诊大病医疗费用及零星报销医疗费用的初审，市少儿住院互助基金管理办公室负责对以上费用的复审。    1. 初审：    区（县）少儿住院互助基金管理办公室应在收到医疗机构送来《上海市中小学生和婴幼儿基本医疗保障住院结算申请表》后的10个工作日内，按照少儿学生医疗保障的有关规定进行审核，并提出初审意见，送市少儿住院互助基金管理办公室复审。区（县）少儿住院互助基金管理办公室在审核中发现疑问需作进一步调查的，可延长工作日，但最长不得超过20个工作日。区（县）少儿住院互助基金管理办公室对门诊大病医疗费用、零星报销医疗费用，应在收到报销申请的10个工作日内，按照少儿学生医疗保障的有关规定提出初审意见，送市少儿住院互助基金管理办公室复审。    2. 复审：    市少儿住院互助基金管理办公室应对区（县）少儿住院互助基金管理办公室送交的结算报表和初审意见进行复审，并在15个工作日内作出复审决定。对需进一步调查的可暂缓作出复审决定，但最长不得超过30个工作日。    八、医疗费用的支付    市少儿住院互助基金管理办公室在作出复审决定后的10个工作日内，通知银行划拨医疗费用。住院结算费用划拨给定点医疗机构，门诊大病和零星报销的医疗费用划拨至个人银行帐户。    对在复审中发现重大异常情况的，可暂缓支付医疗费用，待处理结束后再予支付。  
  九、监督检查    1. 区（县）少儿住院互助基金管理办公室应当组织临床医学专家，定期对辖区内定点医疗机构的医疗行为进行监督检查，督促其按照少儿学生基本医疗保障的规定，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。对不符合少儿学生基本医疗保障支付规定的费用，应予以纠正。    2. 市少儿住院互助基金管理办公室应当组织临床医学专家，定期对各医疗机构的医疗行为进行监督检查，督促其按照少儿学生基本医疗保障的规定合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。发现违规结算的，应当责令其改正并追回已支付的费用。    3. 少儿学生基本医疗保障定点医疗机构应当配合市少儿住院互助基金管理办公室检查，并如实提供相关资料。    4. 对少儿学生基本医疗保障定点医疗机构违规情节严重的，市少儿住院互助基金管理办公室提请市医保局中止其结算关系；对构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

   十、基金管理少儿学生基本医疗保障基金设立专户，实行专款专用，并接受市财政与审计部门的监督审核。  
  十一、少儿住院互助基金    由市红十字会、市教育委员会和市卫生局设立的中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金是少儿学生基本医疗保障制度的重要补充保障措施，应该继续推动和鼓励保障对象积极参加，努力实现广覆盖（具体实施办法另发）。  
  十二、解释部门    本实施细则由市少儿住院互助基金管理办公室负责解释。
   十三、实施日期     本实施细则于2006年9月1日试行。.