美国佬小巫见大巫
2015-12-21 张铁匠
编者按：不少华人、特别近来国内的一些有钱人，把美国的医疗系统、医生想得太完美。本文揭露了美国医疗行业的一些负面景象，为赴美看病热泼点冷水！
美国花在医疗方面的钱，差不多是其它发达国家的两倍，而人均寿命低于其它发达国家。
根据经济合作与发展组织（Organisation for Economic Co-operation and Development OECD）统计：2014年医疗花费占GDP 比例，美国是16.9% （人均$8745），OECD平均 9.3% （人均$3484），加拿大 10.9%。
2011年平均寿命，美国78.7，OECD国家80.2。34个OECD国家包括捷克、斯洛文尼亚、爱沙尼亚、波兰、匈牙利、智利、墨西哥 和土耳其。【1】美国医疗费用增长率从2004年以来，呈下降趋势。虽然如此，到2020，医疗费用可能达到GDP 的20%。【2】
斯坦福的PhD Fuchs争辩说，医疗花费并不总是和寿命成正比。2009的图表显示，24个OECD国家包括美国，医疗消费/GDP和寿命没有联系。在美国，高收入州也没有联系，低收入州则是反向联系。花费/GDP越高的州，寿命越短。
为什么美国人平均寿命低于不少发达国家？原因不清，或者说没有研究。可能的原因：穷人比例更高、肥胖者更多、生活压力更大、医疗资源分配不合理、太多MRI、Mammography等等，而不是投入到家庭医生和第一线医疗。【3】
医疗费用居高不下的重要原因之一，是浪费巨大。据估计【4】，2011年美国医疗系统仅仅６个方面的浪费，最少是$558 billion, 占医疗支出的21%。最高估计是$1263 billion, 占美国医疗支出的47%。６个方面包括：
1. 医疗失败或不到位（Failure of care delivery），导致临床后果更差，或病人伤害。
2. 医疗系统协调失败（Failure of care coordination）。
3. 治疗过度（Overtreatment），估计浪费在$150 billion到 $226 billion之间。
4. 管理太复杂（Administrative complexity）。
5. 价格失败（Failure of Pricing）。要价远远高于合理的价格（= 成本加合理利润）。例如，MRI 和 CT高于其它国家几倍。
6. 欺骗和滥用（Fraud and abuse）。
JAMA internal Medicine有一个专栏Less is more，讨论了不少病例，因为过度诊断、过度治疗，给病人带来危害。其中一个病例：
病人，女，70多岁，有慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD）及多年阵发性心房纤颤（Paroxysmal Atrial Fibrillation）病史。2011年，因支气管炎住院。住院期间房颤发作，用抗心律失常药Amiodarone控制。以后一直服用 Amiodarone。2013年发现甲亢，服用抗甲亢药物Methimazole。与此同时，停止Amiodarone，改为Dofetilide。Methimazole最 初剂量是30 mg/day。一个月后，剂量增加到60 mg/day。两个月后，病人咽喉痛，发烧，化验发现全血细胞（红细胞、白细胞和血小板）减少。
这个病人的房颤，只需要控制心率即可（Rate control），而不需要把房颤转为窦性心律（Rhythm control）。抗心律失常药Amiodarone导致甲亢，又用另一个药物Methimazole治疗。 Methimazole又导致全血细胞减少，感染。花钱买罪受。【5】
美国医院合并成风。2013年有98起合并，2014 年有95起。合并也许给病人带来好处，如有更多的服务及专家。但是合并消除竞争，导致垄断。增加这些医院讨价还价的能力，向保险公司要高价。而这些价格又转移到消费者身上。【6】
今日医疗系统，大量人工材料植入体内，从心脏起搏器，除颤器到人工关节，到纤维网片。 这些材料安全性如何？效果如何？投入市场前后，有什么研究？公众能否检索有关资料？
FDA 规定，对于一些中到高危的植入性材料、设备，不需要临床试验以检查安全有效性。但是要求公司向FDA提供证据，证明这些新的材料、设备，相当于已经在市场上的产品。这些证据，至少是提要，得向公众开放。
国家健康研究中心的博士Zuckerman 等人检索FDA网站，从2008到2015，每年从5个种类（心血管、口腔、普通和整形外科、神经、骨科）各选2个材料/设备，共50个，以及公司为这些设备提供的1105个先例。检查上报给FDA的材料中，多少是对公众开放？
他们发现：50个材料/设备中，只有8个对公众开放资料。1105个先例中，只有31个对公众开放。也就是说，选出的这些植入人体的材料/设备，其中大部分，公众无法了解它们。 此外，大部分证据是非临床资料。【7】
这些植入体内的器械，是否安全有效？
UCSF调查了旧金山2011年1月到2013年11月间突然死亡者。总数517，其中14个有心脏起搏器（Pacemaker），8 个有心律转换及除颤器（Implantable Cardioverter Defibrillator ICD）。 6个心脏起搏器，7个ICD患者死于室性心动过速或室性纤颤。4个心脏起搏器及7个ICD有问题。其中3个直接导致死亡， 包括一个电池消耗过快，两个导线断裂。另外5个ICD对室性纤颤感知不足，1个ICD因为程序设计而漏掉室性心动过速，1个ICD是错误的型号。还有1个 Pacemaker怀疑是导线断裂。
同一时期，旧金山有721病人安装有ICD，其中109人死亡。上述7个ICD有毛病者占ICD死亡人数的6.4%。【8】这6.4%的患者也许不该死亡。
制药公司在发布研究结果时，可能报喜不报忧。
1998年1月到2013年9月，FDA现场检查发现421个临床实验有问题。其中57个，39% 编造资料，14% 报告不良反应有误，74% 违反研究程序，61% 保留记录不当或不准确，53% 未能保证病人安全，其它35%。这57个临床实验，随后发表了78篇文章，其中只有3篇（4%）报告了FDA指出的问题。【9】
国内一个亲戚，看到报纸上一个广告，“美国益生菌”。亲戚问美国有没有这个产品。好像美国有的，就可以信赖。美国市场上的药物，大概可以信赖。美国市场上的营养保健品难说，营养保健品不是药物，FDA监督管理松弛。
2012年，Utah 一家食品补充剂（Dietary Supplement）公司召回一个产品：Zotrex。据说Zotrex 增加性功能。问题在于， Zotrex所含成分之一Ophioglossum （蛇舌草），从来就不是所知的食品成分。Zotrex 另一成分Sulfoaildenafile，是Viagra 类似化合物。商品名繁多，如Night Stiff, OMG （！！）。但是没有经过任何检验。
一亿美国佬服用维生素、矿物质、草药成分、氨基酸和其它天然产品。每年花费$28 billion。他们以为这些营养品、保健品（食品补充剂）安全有效。
根据Dietary Supplement of Health and Education Act of 1994 （DSHEA）：1994年以前就在市场上的食品补充剂，不需要安全有效的证据。1994年以后引入的补充剂，则需要向FDA提供证据，证明“有理由期望是安全的。”
1994年DSHEA颁布后，市场上的食品补充剂由4，000猛增到55，000。其中多少是1994后引进的新品种？FDA 只收到170个新品种的报告。食品补充剂公司和FDA 都承认: 许多新品种引入市场前，没有经过任何安全性评估。【10】
国内另一个亲戚，近80岁，一次胸痛，去看医生，医生马上要他住院安支架。发作一次胸痛，什么检查（运动心电图、运动心脏超声波、心肌灌流同位素造 影、冠脉造影）都没有做，就知道要安支架。，真是神医。这个亲戚的哥哥，80多岁，平时爬坡上坎没有问题，也是一次胸痛去看医生，随后做搭桥手术，术后两天死亡。
美国的医生，没有这么生猛，不敢这么生猛。他们要交流。Tutfs 医学院的MD Goff 等，分析了40个心血管医生与病人交流支架或搭桥术的录音。发现只有5%正确地讨论了支架/搭桥术的好处。13% 明确地夸大了好处，35% 暗示性地夸大了好处。对危险性的讨论往往局限简单。
对于稳定性冠心病，安放支架与药物治疗比较，并不会减少死亡率或心肌梗塞率。但是，这些心血管医生在讨论中往往贬低药物治疗，忽视必要的药物治疗。【11】
随便用中文Google或百度一个疾病，就会发现一大堆药物、仪器。疗效神奇，使你搞不懂这世界上怎么还有疾病存在。
“胰 复三消丹”16号（
http://baojian.9939.com/jbbj/tnb/2009/1118/681473.shtml）北京市糖尿病治疗专家组运用中医学理论对糖尿病进行了20多年的潜心研究，……该药……，改善微循环和肢端血流量，从而平稳降低血糖、尿糖。
……. 一般II型糖尿病患者服用“胰复三消丹”23个疗程可康复停药；I型糖尿病患者服药期间也可逐渐减少胰岛素用量，直到完全康复。该药最大特点是不控制饮食、水果，不须长期服药。
“胰复三消丹”的诞生…..是我国医学史上的又一重大突破。
“改善微循环和肢端血流量”，就可以“平稳降低血糖、尿糖”？不控制饮食就可以控制糖尿病？I型糖尿病完全康复? 不用胰岛素？
牛皮还不算吹得太大，没有说是世界医学史上的“又一次重大突破”。
这个更厉害，糖尿病治疗仪。电脑中频经络通糖尿病治疗仪 – 治疗优势，经全球10万例糖尿病患者临床验证，“电脑中频经络通治疗仪”见效时间一般在7天左右，90天内就能完全恢复胰岛功能，控制血糖有效率达98.3%，消除并发症状有效率达95.8%……
美国佬小巫见大巫。
2012年，美国102个癌症中心在头号媒体上登出409个广告。88% 鼓动治疗，只有18% 鼓励筛查，13% 支持疗法。鼓吹治疗好处远远超过提醒治疗的危险（27% vs 2%），但是几乎没有量化信息。85%的广告诉诸情感（或煽情），包括唤起希望（61%），把癌症治疗描述为斗争或战斗（41%），引发恐惧（30%）。将近一半的广告有病人证词，几乎都是病人幸存的故事。只有15%的证词含有免责条款，例如“大部分病人没有这种经历”。 所有的广告，都没有描述一个典型的病人，应该期待什么结果。【12】
在医疗界，直接针对病人的广告，往往为人诟病。但是，指导医生实践的临床指南（Clinical Practice Guidelines）是否完全客观可靠？
University of Pennsylvania 的 Mendelson 医生等人，研究了 American College of Cardiology/American Heart Association（ACC/AHA） 2004与2008年间， 17个最新临床实践指南写作者与公司的联系。这些关系包括得到研究基金、酬金，当顾问、或顾问委员会成员，持有公司股票等等。498个写作成员中，56% 报告有利益冲突（Conflict of Interest）。最普遍的是当顾问或顾问委员会成员。不同的指南，利益冲突在13-87%之间。每个治疗指南涉及的公司在 2到242之间。一半以上的作者为公司演说推销（相当于公司的雇员）。1/3有关支架指南的作者有公司股票。【13】
与一般成员比较，写作班子主席有利益冲突者更多（81% vs 55%）。【14】这些主席是如何选出来的？可以争辩说，有利益冲突，不等于这些成员就会偏向公司。
2005到2014间，37篇关于抗流感药物-神经氨酸酶抑制剂（Neuraminidase Inhibitors）的综述，在有利益冲突的作者中，8人中有7人（88%）给予有利的评估。而没有利益冲突者， 29人中只有5人（17%）给予有利的评定。没有利益冲突者，更多指出原始研究的质量问题。【15】
（所有照片来自网络）
与中国医疗界的弊端相比，上述毛病大概都是小打小闹。如果有病，有选择的可能，最好是找美国的医生。不过，别太迷信他们。
【1】
http://www.oecd.org/unitedstates ... TED-STATES-2014.pdf
【2】Eliminating Wast in US Health Care. JAMA 2012; 307(14): 1513-1516
【3】Critiquing US health Care: JAMA, 2014, 312(20):2095-2096
【4】Eliminating Wast in US Health Care. JAMA 2012; 307(14): 1513-1516
【5】An Adverse Reaction to a Medication Given to Treat an Adverse Reaction. JAMA internal Medicine 2014; 174(7): 1035-1036
【6】
http://www.health.harvard.edu/bl ... u-care-201504017844
【7】Lack of Publicly Available Scientific Evidence on the Safety and Effectiveness of Implanted Medical Devices. JAMA Intern Med 2014; 174(11): 1781-1787
【8】Sudden Death in Patients With Cardiac Implantable Electronic Devices. JAMA Intern Med 2015; 175(8): 1342-1350
【9】Research Misconduct Identified by the US Food and Drug Administration. JAMA Intern Med 2015；175（4）：567-577
【10】Assessing Supplement Safety — The FDA’s Controversial Proposal. NEJM 2012; 366(5):389-391
【11】How Cardiologists Present the Benefits of Percutaneous Coronary Interventions to Patients With Stable Angina。 JAMA Internal Med 2014；174（10）：1614-1621
【12】What Are Cancer Centers Advertising to the Public. Ann Intern Med. 2014; 160: 813-820.
【13】Conflicts of Interest in Cardiovascular Clinical Practice Guidelines. Arch Intern Med. 2011; 171(6): 577-585
【14】Can We Trust Cardiovascular Practice Guidelines. Arch Intern Med. 2011; 171(6): 584-585
【15】Financial Conflicts of Interest and Conclusions About Neuraminidase Inhibitors for Influ
