1楼liangbaobao_73
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发表于 2006-10-14 15:57
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哮喘知识
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哮 喘
【目的要求】
1 ．了解哮喘的儿科发病情况、其他治疗方法及调护。
2 ．熟悉哮喘的病因病机及临床表现。掌握哮喘的诊断标准。
3 ．掌握哮喘发作期与缓解期的辨证论治及急性发作期的西医治疗。
【教学方式】课程讲授 4 学时。
【概述】
定义 ：哮喘是小儿时期的常见病。哮指声响，喘指气息。以 发作性喉间哮鸣气促 ， 呼气延长 为特征，严重者不能平卧，呼吸困难，张口抬肩，唇口青紫。
哮喘是在支气管高反应状态下，由于变应原或其他因素引起的可逆性的气道阻塞性疾病。临床表现为发作性咳嗽和带有哮鸣音的呼气性呼吸困难。可自行或治疗后缓解（西医教材）。
哮喘是一种慢性变态反应（过敏）性气道炎症（炎症反应性疾病）。它是由特应性体质及神经调节紊乱等内因与过敏原及呼吸道病毒感染等外因相互作用，产生一系列免疫反应，在肥大细胞、嗜酸性粒细胞和 T 淋巴细胞等参与下，形成气道慢性炎症，由此引起气道高反应和广泛气道阻塞症状，此症状可经治疗或自行缓解，偶有持续性炎症病变是不可逆的。（戴家熊， 97 年）
发病季节及诱因 ：本病 四季 都有，好发于 春秋 两季，素有遗传夙根或为过敏体质者，遇上 气候骤变 ，寒温失常而引发。鱼腥 发物 、 花粉、绒毛及特殊气味， 也是诱发因素。
发病 年龄 ：本病各个年龄都可发生，婴幼儿及学龄前期最为多见 （ 1 ～ 6 岁患病较多，学龄期逐渐下降， 3 岁以内起病者占 84.8% ）。
发病率 ：中国： 1% （西藏最低 0.11% ，福建最高 2.03% —— 90 年全国 90 万 0-14 岁儿童流行病学调查）；
新加坡 20.8% （ 1991 年）；英国 13.1% （ 1992 年）；日本 0.5% （ 67 年）， 4.6% （ 92 年）
青春期以后患者男女之比为 2 ： 1
预后 ：重视预防，治疗及时，年长后能够痊愈；发作频繁，长期反复不愈者，则可成为终身痼疾。
死亡率：指 1 年内某一人群中因哮喘死亡的人数占整个被调查人数的比例，一般以 10 万分之几表示。我国缺乏详细资料；美国由 80 年的 0.26/10 万—— 91 年的 0.49/10 万；巴西 0--4 岁组 80 年 3.54/10 5 — 91 年 1.1/10 5 。
古代医籍对哮喘记载甚多，金元之前，多列入喘门，《丹溪心法 . 喘论》首先命名为“哮喘”，提出“哮喘专主于痰”，并有哮证已发，攻邪为主，未发则以扶正为要之说。儿科医籍首见于《幼科发挥 . 喘嗽》说 : “或有喘病，遇寒冷而发，发则连绵不已，发过如常，有时复发，此为宿疾，不可除也。”已认识到本病有反复发作难以根治的特点。近代医家强调发病与体质因素以及调护不当有关。
本证包括西医学所称 哮喘性支气管炎、支气管哮喘。
哮喘病因病机示意图
小儿哮喘的发病原因既有内因，又有外因。 内因 责之于 伏痰 ，与素体脾、肺、肾三脏功能失调有关；外因责之于感受外邪，接触异气以及嗜食酸、甜、腥、辣。
小儿时期，肺脏娇嫩，脾常不足，肾常虚。 肺虚 则卫外失固，腠理不密，易为外邪所侵，邪阻肺络，气机不利， 津液凝聚为痰 ；脾主运化水谷精微， 脾虚 不运， 生湿酿痰 ，上贮于肺； 肾气虚弱 ，不能蒸化水液而为清津， 上泛为痰，聚液成饮 。伏痰留饮的形成与脾、肺、肾三脏功能失常有关。小儿哮喘的伏痰成因，尤多责之于 肺脾 两经。
外因 以外感六淫为主，六淫之邪 , 冬春多为风寒、风热，系由寒温骤变，外邪乘虚入侵而诱发。 邪入肺经，引动伏痰，痰阻气道，肺失肃降，气逆痰动 而为哮喘。春夏之交，霉雨湿季，湿阻气机，郁而不宣，也能引动伏痰留饮，诱发哮喘。
此外， 嗜食 酸甜咸腻、鱼腥发物，以及接触花粉、绒毛、油漆等 异常气味 ，也能刺激气道，影响肺的通降功能而诱发哮喘。活动过度或情绪激动，痰气交结，壅阻气道，也是诱发因素。
哮喘发作，必有 留痰伏饮，受外邪而引发 。 发作时 ， 痰随气升，气因痰阻，相互搏激，阻塞气道，气机升降不利 ，以致呼多吸少，气息喘促，咽喉哮吼痰鸣。邪蕴肺络，肺气不宣，肺气壅塞不畅，胸宇窒闷，致心血瘀阻，可致肢端、颜面出现紫绀。邪盛正衰，气阳外脱，遂见额汗，肢冷，面色恍白，脉微等喘脱危候。
哮喘发作，若系外感风寒，内伤生冷，寒伏肺俞，引动伏痰，则为 寒性哮喘； 若感受风热，挟痰内阻，痰热蕴肺，则为 热性哮喘 ；若肺络痰热未清，又感风寒，可见 寒热挟杂 ，若体质虚弱，外邪挟痰伏留肺络，又可成为 虚实挟杂 的证候。
小儿哮喘与成人哮喘证候表现基本相同，
但 小儿哮喘 外感诱发 者 多，实证 居多 ， 若能及早坚持治疗，合理调摄，大多能康复痊愈。随着年龄增长，生长发育日臻完善，肾气渐充，抗病力增强，发作次数可逐渐减少，病情减轻而呈 自愈趋势 。
成人哮喘 多为 内伤痼疾 ，由小儿时期未治愈而反复发作，久病及肾，脏气虚损， 虚证 多见，病情深久，难以自愈及根除。所以小儿时期当防微杜渐，见微知著，早期防治，以免成为终生痼疾。
【诊断】
l. 常 突然发病 ，发作之前，多有喷嚏、咳嗽等 先兆 症状。发作时不能平卧，烦躁不安， 气急，气喘 。
2. 有反复发作的病史，发作多与 诱发因素有关 ，如气候转变，受凉受热或接触某些过敏物质。
3. 可有婴儿期湿疹史或家族哮喘史。
4. 肺部听诊 两肺满布 哮鸣音，呼气延长 。哮喘如有继发感染或为哮喘性支气管炎，可闻及粗大湿罗音。
5. 血象 支气管哮喘，白细胞总数正常，嗜酸粒细胞可增高；伴肺部感染时，白细胞总数及中性粒细胞可增高。
【鉴别诊断】
1. 肺炎喘嗽 哮喘与肺炎喘嗽均有咳嗽气急、喉中痰鸣等症，但哮喘气急以呼气延长为特点，有（四史）反复发作史、家族史、遗传史及湿疹病史，听诊可闻及哮鸣音；肺炎喘嗽常伴发热，婴幼儿可见鼻煽等症，常继发于感冒之后，听诊可闻及细湿罗音，无反复发作的特点，故临床鉴别不难。
2 ．咳嗽变异性哮喘 咳嗽持续或反复发作 >1 月，常在夜间或清晨发作，痰少，运动后加重。临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效，用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本条件）。
【辨证论治】
一、辨证要点
l. 辨虚实 哮喘一证， 本虚标实 ， 发作 时哮吼痰鸣，喘急倚息，以 邪实 为主； 缓解期 哮喘已平，出现肺、脾、肾三脏不足，则以 正虚 为主。可从病程长短及全身症状轻重，辨别哮喘虚实。
2. 辨寒热 咳嗽气喘，咯出 白稀痰 ，泡沫痰，形寒肢冷，舌淡，苔薄或白腻，属寒喘；咳嗽气喘，咯出 黄粘痰 ，身热面赤，口渴引饮，舌红，苔黄，属热喘。
二、治疗原则
发作期—— 以邪实为主，当 攻邪—— 以治其标，并分辨寒热，随证施治；
缓解期—— 以正虚为主，治以 补肺固表，扶脾益肾 ，调其脏腑功能。
若 虚中有实，虚实夹杂—— 则宜扶正祛邪，标本兼顾，肺脾肾并调。
三、分证论治
发作期
( 一 ) 寒性哮喘
症状 咳嗽气喘，喉间有哮鸣音， 痰多白沫 — 风寒外束，引动伏痰，阻滞肺络，痰气相搏，
形寒，无汗， 鼻流清涕 —— 风寒在表 ，
四肢 欠温 ，面色 晦滞 —— 阳气不能宣畅，
舌淡红，苔白腻 ，脉浮滑。—— 痰邪内郁，风寒挟痰
治法 温肺散寒，化痰定喘。 小青龙汤合三子养亲汤；射干麻黄汤则用于咳喘哮吼， 表证不重 者。
方药 小青龙汤 （ 麻黄、桂枝 、 干姜、细辛、 五味子、白芍、半夏、 炙甘草）——发表温里
用于 表寒里饮 ，表寒较重，不宜用五味子、白芍以免留邪
三子养亲汤（白芥子、苏子、莱菔子） -- 降逆化痰顺气
射干麻黄汤加减 （ 麻黄、射干 、紫菀、冬花、半夏、细辛，干姜 、 五味子 、 大枣）。
痰湿者—— 加 厚朴、陈皮 -- 行气化痰； 气逆者—— 加 代赭石 ——降气；
便秘 者，加 全瓜篓、莱菔子 ---- 通腑涤痰。
( 二 ) 热性哮喘
症状 咳嗽哮喘，声高息涌， 吐痰稠黄 ，喉间哮吼痰鸣—— 风热引动伏痰，蕴阻
肺络，肺气失肃气逆
胸膈满闷， 身热面赤 —— 痰热蕴肺，
口干，咽红，溲赤，便秘，苔黄腻，脉滑数 —— 肺内有热。
治法 清肺涤痰，定喘止咳 。
方药 麻杏石甘汤合苏葶丸、定喘汤加减 。 两方都能 清热定喘止咳 ，
麻杏石甘汤 — （ 麻黄 、 杏仁 、 生石膏、 甘草 ） 辛凉宣肺——适用于哮喘 肺热有表证 者 。
定喘汤加减 — （ 麻黄、白果、 苏子、杏仁、半夏、款冬 、 桑白皮、黄芩 、 甘草 ）
清热定喘，止咳化痰——适用于哮喘 痰热在里 者，以哮吼咳喘为主证 。
本方主要用于素体痰多， 复感风寒，内有痰热 者，无痰热者不宜。
麻黄用法：风寒表邪较重，用生麻黄；表邪已除用炙麻黄，重在宣肺平喘。
热重者——加鱼腥草、一枝黄花——清肺热；
痰多者——加天竺黄、葶苈子、竹沥——清化痰热；
便秘者——加全瓜蒌、大黄或 礞石滚痰丸 ——降逆通腑。
( 三 ) 寒热夹杂 外寒里热——多由哮喘发作时里热未清，又感风寒所致。
症状 咳喘哮吼， 畏寒 ， 鼻塞 流清涕， 喷嚏 —— 风寒在表—— 外寒 ，
发热 ，吐 痰粘稠色黄 ， 口渴 引饮，大便 干结 —— 里有痰热—— 里热
舌红，苔薄白，脉滑数。
治法 解表清里，定喘止咳。
方药 大青龙汤加减 （ 麻黄、桂枝 、 杏仁 、 生石膏 、 生姜、大枣 、炙甘草 ） — 解表清里，定喘止咳
加减：热重者——加 黄芩 ——清肺热；
咳喘哮吼者——加 射干、桑白皮 ——泄肺热；
痰多者—加 半夏、陈皮、苏子 ——辛温化痰，
或用 白芥子、葶苈子 ——泻肺涤痰；
喘急 明显者——加 地龙—— 下气平喘；
痰热 者——加 黛蛤散、竹沥 ——清化痰热。
( 四 ) 虚实夹杂（肺实肾虚）
症状 哮喘持续不已，喉间有痰，常伴发热— 实证
病程较长， 面色欠华，脉细弱 —虚证— 肺虚邪恋，肾虚失纳，水泛为痰，
咳嗽，舌淡，苔薄白，或舌红，苔少。
治法 泻肺补肾，标本兼顾 。
方药 射干麻黄汤合都气丸加减—— 补虚扶正，标本同治。
射干麻黄汤 （ 麻、射 、菀、冬、夏、辛，姜 、 味 、 枣）—— 逐饮降气，止咳平喘。
都气丸 （六味地黄丸加五味子）—— 敛肺益肾，平喘降逆。
加减 若喘逆多汗者——重用五味子——敛汗平喘；
A 虚喘抬肩，面色青灰——阳气欲脱者——加 黑锡丹 ——温肾纳气。
（ 黑锡— 降逆气、坠痰涎，摄纳浮阳； 硫磺— 助元阳以消沉寒—温下镇上，纳浮阳、定喘促
肉桂、附子、破故纸、葫芦巴、阳起石—— 温肾壮阳、
沉香、木香、茴香、肉豆蔻—— 纳气定喘、理气；
川楝子——疏肝理气，引药入下焦，苦寒制诸药燥烈）
现代药理研究：本方能兴奋垂体肾上腺皮质系统，提高体液免疫及抗寒功能，能调节胃肠功能，具有解热、镇痛、抗菌等作用。
哮喘有发作期与缓解期两种状态，发作持续时间有长有短，临证一般以是否听到哮吼之声作为两期的分界点。临床一般以听诊是否听到哮喘音为界。
缓解期
( 一 ) 肺脾气虚 多于久病或疲劳后气短，常因气候变化时感冒而诱发哮喘。
症状 面色苍白，气短懒言，倦怠 乏力 —— 肺气不足。
容 易出汗 ， 反复感冒—— 皮毛不固 。
胃纳不香，苔薄白，脉细无力。
治法 健脾益气， 补肺固表 。
方药 人参五味子汤（ 人参、五味子 ）合 玉屏风散加减 （黄芪、白术、防风）—— - 益气固表。
加减 自汗多者——加 龙骨、牡蛎、浮小麦 ——敛汗；
咽红口干，手足心热，舌红，苔少或花剥者——加 北沙参、麦冬、五味子 —滋养肺阴。
自汗畏风易感—— 黄芪加桂枝汤 （桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣） ——调和营卫，补气固表
( 二 ) 脾气虚弱 平时体质虚弱，婴幼儿期常有肌肉松软、湿疹、喉间痰声等脾气虚弱征象，
以食少便溏为特征，常因饮食不节等因素额外人诱发。
症状 面色 虚浮 少华 ，倦怠乏力—— 脾失健运，气血不足，
食少便溏 ，时有痰 ，自汗—— 纳运不健，痰饮上犯
舌淡，苔少，脉缓无力。
治法 健脾化痰 。
方药 六君子汤加减 。 （ 参、术、苓、甘—— 补气和中 + 陈皮、半夏 ——温中化痰）
大便稀溏者——加扁豆、木香、炮姜——温中理气止泻；
食欲不振者——加神曲、麦芽、焦山楂——健胃助运。
经验方：陈皮、 青皮、桑白皮 、半夏、杏仁、川贝、茯苓、 当归、川芎、 五味子、甘草。上药冰糖为引，水煎 3 次温服。用于内有伏痰者，哮喘发作前服用，有降低气道反应性，减少发作的作用。
( 三 ) 脾肾阳虚
症状 畏寒，肢冷 ，面色淡白—— 肾阳虚不能运行敷布全身；
腿膝酸软，动则喘促气短 ，自汗，食少—— 肾气失纳；
遗尿或夜尿增多—— 肾气不固 。，
舌淡，苔薄白，或舌红，苔花剥，脉沉细—— 肾阴虚
治法 健脾温肾， 固摄纳气 。
方药 金匮肾气丸加减—— 补肾固本纳气。
加减 阴阳两虚者—用 参蛤散 （人参、蛤蚧） 加 仙灵脾、五味子、白石英
或 河车大造丸 （ 紫河车 、 熟地、龟板 - 滋肾 、 天冬、麦冬 - 润肺 、 杜仲、牛膝、黄柏 ） ——益肾温阳；
夜尿多者——加 益智仁、菟丝子 ——补肾固摄。
（三）肺肾阴虚
症状 咳嗽时作，喘促乏力，咳痰不爽，面色潮红—— 肾阳虚不能运行敷布全身；
夜间盗汗，消瘦气短， 手足心热，
遗尿或夜尿增多—— 肾气不固 。
舌红，苔花剥，脉沉细—— 肾阴虚
年龄较小者肾虚症状不明显，如果反复持续性哮喘，可按本型辨证；此外，望诊可见方颅，肋缘外翻，或身体矮小，或头发稀黄不泽等肾虚迹象。
治法 养阴清热， 补益肺肾 。
方药 麦味地黄丸加减 --- 滋养肾阴，摄纳肾气
加减 阴阳两虚者—用 参蛤散 （人参、蛤蚧） 加 仙灵脾、五味子、白石英
或 河车大造丸 （ 紫河车 、 熟地、龟板 - 滋肾 、 天冬、麦冬 - 润肺 、 杜仲、牛膝、黄柏 ） ——益肾温阳；
哮喘用药体会：
治疗重点：
• 消除气道炎症：麻黄、细辛、紫苏、荆芥、辛夷花、艾叶、藿香、白芷、藁本 ---- 解表驱邪、宣肺利气 --- 消除气道炎症
• 降低气道的高反应性：
• 解除支气管平滑肌痉挛：地龙、僵蚕、勾丁、薤白、芦荟，菖蒲、
• 清除痰浊水液：杏仁、白果、百部、紫菀、杷叶、冬花、葶苈子、白前、白介子等
麻黄 有明显的平喘作用，故为哮喘发作期首选药物，用量当随病情而定，一般可用 3 ～ 6g 。当哮鸣音、痰鸣音消失后仍可继续用 2 ～ 4 周。
麻黄配伍葶苈子 ， 一升 一降，一宣一肃，相互协同，可提高疗效；
麻黄配伍熟地 ，补而不滞，通而不散，适用于痰邪蕴肺而致气因痰阻的肺实表现，又有正亏肾失摄纳的虚象者。是一种宣肺益肾，标本兼顾的配伍方法。
麻黄配伍附 子平喘而温阳，适合于哮喘之偏于寒胜者。
细辛 功能通阳平喘，喘息甚时当适当重用，取麻黄附子细辛汤之意。离照当空，阴霾自散，寒痰得以温化。
款冬花 为润肺止咳，下气平喘之药。药理实验表明其对呼吸频率及呼吸幅度有减慢和加深作用。因此不但具有止咳之效、尚有平喘之功。
哮喘的 宿根 当责之于 痰， 不论治标治本， 均需豁痰化痰 。 莱菔子 既可祛痰下气，又能健脾消食化积，小儿哮喘而见苔厚腻者当用之。热痰者可用 淡竹沥 ；寒痰者当用 白芥子； 对于顽固哮喘，诸药不效，呼吸困难，痰涎壅盛，似欲窒息者，可用 猴枣散 速化痰热。 车前子 有利水清热作用，用于哮喘能消痞满、祛痰湿，对水湿内停的哮喘颇切实用。
黄芪 是较好的扶正药物，实验证实有较强的抗感染、抗过敏和抑菌作用，能改善外周微循环的血流瘀滞，改善肺内微循环，达到防止哮喘的目的，临证应用证实服用黄芪后，精神好转、食欲增加，皮肤湿疹显著好转，虚汗减少或消失。
胎盘 有增强体质，预防感冒的作用，胎盘含雌激素和绒毛膜促性腺素，并含有多种抗体等。在儿童期服用河车粉，每日 3g ，有减少减轻复发的效果。
一般认为哮喘气逆于上，治法以降为顺，参、芪补气升提，对于屡用平喘药物而喘不得平者，可标本兼顾，或但固其本，用参芪而获效。
【其他疗法】
一、中成药
l. 小青龙汤口服液 每次 l 支， l 日 2 次。用于寒性哮喘。
2. 哮喘冲剂 每次 l 袋， l 日 2 次，开水冲服。用于热性哮喘。
3. 固本咳喘片 每次 2 ～ 3 片， l 日 3 次。用于缓解期脾、肺、肾虚弱证。
益气固表，健脾补肾。
二、经验方
l. 麻黄、五味子、甘草各 30g 。研细末，分成 15 包，每次 l 包， l 日 3 次。用于哮喘虚中挟实证。
2. 生晒参 60g ( 党参加 l 倍 ) ， 蛤蚧 ( 去头足 )2 对，麻黄 30g ，杏仁 100g ，炙甘草 50g ，生姜 60g ，红枣 120g ，白果肉 l 00g 。浓煎 3 次，滤清汁加冰糖 500g ，收膏。每日早晚各 l 汤匙，开水冲服。用于哮喘缓解期脾、肺、肾虚弱以气短为主者。
3. 干地龙粉，每次 3g ， 1 日 2 次，装胶囊内开水吞服。用于热性哮喘。
4. 五味子 30g ，浓煎冷却后，泡入新鲜鸡蛋 l0 只， l0 天后，每天煮食鸡蛋 l 只。 30 天为 l 疗程，可连用 3 个疗程。
三、外治疗法
帖服：冬病夏治 ——白芥子、延胡索各 21g ，甘遂、细辛各 12g 。共研细末，分成 3 份，每隔 10 天使用 l 份。用时取药末 l 份，加生姜汁调稠如 l 分钱币大，分别贴在 肺俞、心俞、膈俞 、 膻中穴 ，贴 2 ～ 4 小时揭去。若贴后皮肤发红，局部出现小疱疹，可提前揭去。贴药时间为每年夏天的 初伏、中伏、末伏 ，连用 3 年。
作用机制：转移迷走神经的兴奋性，还有扶正故本作用，有人在第一次贴药前和第三次贴药后第十天，测定其血浆皮纸醇，后者含量明显升高。有人观察到贴完 3 个疗程，观察 1 年以上未发哮喘或偶有轻喘但不需用药治疗即可缓解者占 29.2% 。但少数患者贴敷局部长期流水，痒甚，水疱破溃导致细菌感染，个别患者贴敷可诱发哮喘。从中药性能来看，白芥子、细辛、姜汁都属温性，在炎热夏天实行，仅适合寒喘。
四、割治疗法
见治疗概要。用于哮喘反复发作者。
五、针灸疗法
体针 发作期，取定喘、天突、内关。 咳嗽痰多者，加膻中、丰隆。
缓解期，取大椎、肺俞、足三里、肾俞、关元、脾俞。
每次 3 ～ 4 穴，轻刺加灸，隔日 l 次。在好发季节前作预防性治疗。
六、急重症西医处理
哮喘 大发作，出现 持续状态 ，应给予以下处理 :
1. 吸氧 面罩吸入 40% （ 4 — 5L /min ）的氧，使氧浓度保持在 70 — 90mmHg 。
2 . 解痉 首要解除支气管痉挛。①使用 支气管扩张剂 ，如肾上腺素、氨茶碱 (4 — 5mg/kg) 、沙丁胺醇 ( 舒喘灵 ) 气雾剂等。②若不应，改用 异丙基肾上腺素 0.1 μ g/kg/min 加入 l0%G-S 静脉滴注。
3. 糖皮质激素 ，如氢化可的松 (5-10mg/kg. 次 ) 、地塞米松 (0.25-0.75mg/kg. 次 ) （甲基强的松） 静脉滴注。
4. 扩容 纠酸 呼吸困难严重者，可导致失水、酸中毒。必须及时扩容，并纠正呼吸性酸中毒。 （改善β受体对儿茶酚胺的反应性）
5. 强心 哮喘持续状态，可导致心功能不全，应配合应用毒毛旋花子甙 K 、毛花甙丙 ( 西地兰 ) 等。
6. 抗感染 哮喘疑有肺部感染时，配合使用有针对性的抗生素，控制肺部感染。
【预防与调摄】
一、预防
l. 重视预防复发，避免各种诱发因素，适当进行体格锻炼，增强体质。
2. 注意气候影响，做好防寒保暖工作，冬季外出应带口罩。尤其气候转变或换季时，要预防感冒诱发哮喘。有外感病证要及时治疗。
3. 发病季节A防止活动过度和情绪激动，以免诱发哮喘。
二、调摄
l. 居室宜空气流通，阳光充足。冬季和暖，夏季要凉爽通风。避免接触特殊气味。
2. 饮食宜清淡而富有营养…忌食生冷油腻，辛辣酸甜以及海鲜鱼虾等容易过敏食物，以免诱发哮喘。
3. 注意心率、脉象变化，防止哮喘大发作产生。
哮喘患儿的气道持续存在过敏性炎症及气道高反应性，即使轻度哮喘或缓解期也存在此改变。当患儿接触到一些对健康者不引起任何反应的轻微刺激时就会激发哮喘发作。随着哮喘的反复发作，上述病变逐渐加重，甚至形成不可逆的改变，贻害终身。因此，必须重视平时的预防，若及早采取措施阻止或消除上述病变则可获理想的预后。预防措施包括非药物性和药物性两种。
非药物性预防：
• 注意有无阳性家族史
• 避免接触过敏原：减少室内尘螨数量，消灭蟑螂，清除真菌，忌养宠物，控制室内空气污染，避免与室外过敏原及污染物接触。
• 减少运动量。
• 心理教育。
• 防止食物过敏。
• 禁用某些致敏药物。
• 保护性预防。
药物预防
• 抗变态反应性炎症药物：皮质激素
（过敏） 色甘酸钠、酮替酚
曲尼斯特（利喘平、利喘贝）
息斯敏
西替立嗪（赛特赞）
开瑞坦（克敏能）
炎症介质及其受体拮抗剂：白三烯拮抗剂，血小板活化因子拮抗剂，缓激肽拮抗剂，
腺苷受体拮抗剂， 5- 羟色氨受体拮抗剂，氧自由基拮抗剂。
• 防治呼吸道感染药物：
提高机体免疫功能：卡介苗素，芬格欣、乳清口服液、卡慢舒糖浆，转移因子，
胸腺肽，气管炎菌苗，胎盘脂多糖，核酸酪素（核酪）中药，其他。
针对不同病原：抗病毒：干扰素，病毒唑，双黄连，
抗肺炎支原体药物：琥乙红霉素，罗红霉素。
抗细菌药物：不重要。先用窄谱，再用广谱。
总结
哮喘以发作性哮鸣气促、呼气延长，甚至不能平卧为待征。在气候突然转变、吸入异物以及饮食不慎等因素的影响下，由于先天禀赋不足，脾气虚弱，痰浊内生而导致发病。
发作期以邪实为主，当先祛邪，常用宣肺涤痰、利气、定喘等法以治其标 , 缓解期以补虚为主，常用补肺固表，健脾化痰、补肾固本等法，补益真元，从本图治。
哮喘的诊断，主要依靠病史及临床表现，临床须与肺炎喘嗽相鉴别。
其治疗原则 : 发作期以邪实为主，当先祛邪，常用宣肺涤痰、行气、定喘等法以治其标；缓解期以补虚为主，常用补肺固表、健脾化痰、补肾固本等法，补益真元，从本图治。
附：
《全球哮喘管理与预防策略》 哮喘 ( 非急性发作期 ) 病情分级
分 级 临床特点 肺功能 (PEF 或 FEVl)
第 l 级 间歇有症状 < 每周 l 次 ≥ 80% 预计值
间歇发作 短期发作 ( 数小时至数天 ) 变异率〈 20%
夜问哮喘症状≤每月 2 次 发作间歇期肺功能
发作间歇期无症状 正常
第 2 级 症状≥每周 l 次 , 但<每天l次 ≥ 80% 预计值
轻度持续 发作可能影响活动和睡眠 变异率 20%~30%
夜间哮喘症状 > 每月 2 次
第 3 级 每日有症状 >60%~ 〈 80% 预计值
中度持续 发作影响活动和睡眠 变异率 >30%
夜间哮喘症状 > 每周 l 次
每天需吸入短效万 , 激动剂
第 4 级 症状持续 ≤ 60% 预计值
严重持续 频繁发作 变异率 >30%
频繁的夜间哮喘症状
因哮喘症状体力活动受限
哮喘急性发作期分度的诊断标准
（ 1993 年国内将哮喘急性发作期分为轻、中、重和危重 4 度）
分度 轻 中 重 危重（呼吸停止）
临床表现
气促 步行时 稍事活动时 体息时
婴儿哭声弱 婴儿拒奶
体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸，前弓位
谈话 . 方式 能成句 字段 ( 不成句 ) 字词 ( 逐字 ) 不能讲话
精神状态 可有焦虑 时有焦虑 常有焦虑 嗜睡或意识模糊
尚安静 或烦躁 或烦躁
出汗 无 有 大汗淋漓
呼吸频率和心率 稍增加 增加 明显增加
三凹症 一般没有 通常有 常有 反常胸腹肌运动
哮鸣音 散在 , 出现于 响亮弥漫 响亮，满布两肺 少而弱或无
呼气末
奇脉 无 ,<10mmHg 可有 ,10~ 常有 ,>25mmHg 若无 , 提示呼吸
25mmHg 肌疲劳
使用β 2 激动剂后
PEF 占正常预 >70%-80% 50%~70% <50%
计值或本人平素 或疗效持续
最高值的百分率 <2 小时
PaO 2 ( 吸入空气 ) 正常 60-80mmHg <60mmHg,
可有紫绀
PaC0 2 <40mmHg ≤ 45mmHg >45mmHg,
可有呼衰
Sa0 2 %( 吸入空气 ) >95% 91%~95% ≤ 90%
注 : 多个参数可同时出现 , 但不一定全部均有 ,lmmHg=0.133kPa
* 摘自中华结核和呼吸杂志 ,1993,16: 哮喘增刊及 1997,20(5):262, 稍加增节
控制哮喘发作的目标：
根据国际规定防治哮喘的目标是控制哮喘，力求达到下列目标。
• 将哮喘的慢性症炎表现包括夜间症状，控制到最轻程度（理想是消失）。
• 几乎没有（或最少）哮喘发作。
• 即使哮喘发作但程度较轻，不需到急诊室治疗。
• 按需使用 B2 激动剂达到最低计量。
• 活动（包括运动）不受限
• PEF 变异率 <20% 。
• PEF 正常（或接近正常）。
• 药物不良反应达到最少（或无）。
长期防治的阶梯方案
1992 年《国际哮喘诊治统一方案》根据病情严重程度和 PEF 变化，将哮喘分为轻、中、重度，其防治方案随分度而异。
轻度 ：只需间断吸入短效β 2 激动剂（按需给药）；
中度 ：每天吸入抗炎药物，每日有症状，尤其存在夜间症状时，加用 1 次长效支气管扩张剂；
重度 ：每日吸入大剂量抗炎药物，每日用长效支气管扩张剂，尤其存在夜间症状时，经常需口服皮质激素。
对阶梯治疗方案不要“硬套” , 如某些哮喘患儿一开始就需要长期预防 , 较每日需要时用短效β 2 激动剂来解除症状更佳。长期预防药物中还可加用一些提高机体免疫功能药物，快速缓解药物在 3-4 级病情严重时必需采用静脉途径给药 , 并加用静推 ( 滴 ) 氨茶碱。国外应用吸入皮质激素时间较长 , 对其需要量逐渐增加 ( 耐药倾向 ), 用量较大 , 根据我国国情 , 其剂量可酌情减少。
采用上述方案 , 根据疗效的优劣再行降级或升级 :
(l) 降级防治 ：每经 3-6 个月审核一次防治方案 , 若哮喘已被控制 , 最少已满 3 个月 , 就可逐步降级防治。
(2) 升级防治 ：若哮喘未被控制则要考虑升级防治 , 但在升级之前 , 需审核患者用药技术 , 询问患者是否遵守用药方案 , 了解其环境控制情况 ( 例如避免过敏原和其他触发因素 ) ，有无上呼吸道感染。不管属于何级 , 在任何时候、任何情况下都可应用皮质激素 ( 口服或静脉、肌内注射 , 国外推荐先口服泼尼松龙 ) 作为应急的措施。同时需对哮喘患儿及其家长进行哮喘知识的宣传教育。
简化小儿哮喘防治方案。根据近 20 年的临床实践 , 不断补充修改 , 充分证实它是行之有效的防治措施。
婴幼儿哮喘长期阶梯式防治方案
长期预防药物 快速缓解药物
每日用药 : .吸入短效支气管扩张剂 :
. 吸入皮质激素 根据症状按需吸入短效β 2
用辅以储雾器和面罩的 MDI每日 > 激动剂或溴化异丙托品 , 或
第 4 级 lmg, 或用雾化器吸入丁地去炎松 > 口服β 2 激动剂片剂或糖浆 ,
重度 lmg, 每日 2 次 按需使用 , 每天不超过 3-4 次
持续 * 吸入色甘酸钠 20mg, 每日 4 次 ,
如果需要 , 加用 口服激素 , 以最可能
小的剂量 , 隔日 l 次 , 清晨服用
每日用药 :
第 3 级 .吸入皮质激素 . 吸入短效支气管扩张剂 :
中度 用辅以储雾器和面罩的 MDI 每日 400~ 根据症状按需吸入短效β2
持续 800 μ g, 或雾化器吸入丁地去炎松 激动剂或溴化异丙托战或
≤ lmg, 每日 2 次 口服β2 激动剂片剂或糖浆 ,
* 吸入色甘酸钠 20mg, 每日 4 次 , 按需使用 , 每日不超过 3~4 次
每日用药 :
第 3 级 . 吸入皮质激素 . 吸入短效支气管扩张剂 :
中度 用辅以储雾器和面罩的 MDI 每日 400~ 根据症状按需吸入短效β2
持续 800 μ g, 或雾化器吸入丁地去炎松 激动剂或溴化异丙托战或
≤ lmg, 每日 2 次 口服β 2 激动剂片剂或糖浆 ,
* 吸入色甘酸钠 20mg, 每日 4 次 , 按需使用 , 每日不超过 3~4 次
第 2 级 每日用药 : . 吸入短效支气管扩张剂：
轻度 . 吸入皮质激索 (200~400 μ g) 或色甘 根据症状按需吸入短效β2 ,
持续 酸钠 ( 使用辅以储雾器和面覃的 MDI 激动剂或溴化异丙托品 , 或
或用雾化器 ) 口服β2 ,激动剂片剂或糖浆 ,
按需使用 , 但每周不超过 3~4 次.
