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让旺旺爸爸看看！上海市中小学生和婴幼儿住院门诊大病医疗保障试行办法

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上海市人民政府办公厅关于印发上海市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障试行办法的通知



沪府办发〔2006〕27号

各区、县人民政府，市政府各委、办、局：
　　《上海市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障试行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真按照执行。

　　上海市人民政府办公厅
　　二○○六年八月二十六日

上海市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障试行办法
　　第一条（目的）
　　为了健全本市基本医疗保障制度，保障中小学生和婴幼儿的基本医疗，结合实际，制定本试行办法。
　　第二条（适用对象）
　　本办法适用以下对象：
　　（一）具有本市户籍，年龄在18周岁以下的人员。
　　（二）具有本市户籍，年龄在18周岁至20周岁，在各类中等
　　学校（含高级中学、中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校和特殊学校）就读的在册学生。
　　（三）根据实际情况可以参照适用本办法的其他人员。
　　年龄在18周岁以下，已经享受国家或本市基本医疗保障待遇的人员，不适用本办法。
　　第三条（管理部门）
　　市医保局是本市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障（以下简称“少儿学生医疗保障”）的行政主管部门，负责本市少儿学生医疗保障政策的制订和组织实施。
　　市红十字会中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金管理办公室受市医保局委托，承担少儿学生医疗保障经办机构的职责，具体负责少儿学生医疗保障的审核结算等经办业务。
　　第四条（保障基金）
　　少儿学生医疗保障基金（以下简称“保障基金”）由城镇职工基本医疗保险基金和财政资金共同承担。其中，城镇职工基本医疗保险基金承担70%，市、区县财政以1∶1比例共同承担30％。
　　保障基金年度筹资标准根据社会经济发展和基金使用情况确定，并适时进行调整。
　　第五条（登记手续）
　　少儿学生医疗保障年度为当年9月1日至次年8月31日。
　　经办机构应当指定代办单位按年度为保障对象办理登记手续。
　　第六条（保障待遇）
　　保障对象发生的住院医疗费用，以及白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤放疗、化疗及肾移植前透析治疗和手术后抗排异治疗等专科门诊（以下称“门诊大病”）的医疗费用，符合少儿学生医疗保障诊疗项目、服务设施、用药范围和支付标准等规定的，由保障基金支付50%。
　　第七条（就医管理）
　　保障对象住院医疗实行划区定点。保障对象应当在其户籍所在区县或学校（托幼机构）所在区县的定点医疗机构住院医疗；因病情需要转诊治疗的，须到定点医疗机构办理转诊手续。
　　保障对象门诊大病医疗限定在原住院医疗机构进行，因病情需要转诊治疗的，须到经办机构办理转院手续。少儿学生医疗保障的定点医疗机构范围，由市医保局另行确定。
　　在外省市长期居住或就读的保障对象，经过经办机构同意，办理就医关系转移登记手续后，可以选择当地2所医疗机构（乡镇卫生院以上的当地医保定点医疗机构）进行住院医疗。
　　第八条（住院结算）
　　保障对象进行住院医疗，应当凭定点医疗机构出具的住院证明和本市户口簿（或《上海市居住证》），到经办机构领取住院结算凭证，并凭住院结算凭证向定点医疗机构结算。对保障对象发生的、按规定应当由保障基金支付的住院医疗费用，定点医疗机构应当凭住院结算凭证记帐，并按月向经办机构申请结算。
　　第九条（门诊大病结算）
　　保障对象进行门诊大病医疗，应当凭定点医疗机构开具的门诊大病证明和本市户口簿（或《上海市居住证》），到经办机构办理门诊大病医疗登记手续，并领取门诊大病结算凭证。在其个人以现金方式支付门诊大病医疗的全部费用后，可以在3个月内，凭门诊大病结算凭证、病史资料及医疗费收据等，到经办机构按规定申请报销。
　　第十条（零星报销）
　　保障对象因特殊情况未及时领取住院结算凭证在定点医疗机构发生的住院医疗费用，或在外省市临时逗留期间发生的急诊住院医疗费用，在其个人以现金方式支付住院医疗的全部费用后，可以在3个月内，凭本市户口簿（或《上海市居住证》）、病史资料及医疗费收据等，到经办机构按规定申请报销。
　　第十一条（在外省市就医结算）
　　在外省市长期居住或就读的保障对象，在当地发生住院医疗费用的，在其个人以现金方式支付住院医疗的全部费用后，可以在3个月内，凭本市户口簿、病史资料及医疗费收据等，到本市经办机构按规定申请报销。
　　第十二条（不予支付的情形）
　　保障对象有下列情形之一的，保障基金不予支付：
　　（一）在国外或境外发生的医疗费用。
　　（二）在本市非定点医疗机构发生的住院或者门诊大病医疗费用。
　　（三）不符合少儿学生医疗保障诊疗项目、服务设施、用药范围和支付标准等规定的医疗费用。
　　（四）根据有关规定应当由第三方依法承担的医疗费用。
　　（五）本市规定的其他情形。
　　第十三条（不予重复的待遇）
　　原享受供养人单位的劳动保险（以下称“家属劳保”）待遇的保障对象，按照本办法的规定享受少儿学生医疗保障待遇后，其家属劳保中的住院和门诊大病医疗待遇不再享受，但一般门急诊医疗费用仍按家属劳保有关规定执行。
　　参加本市郊区农村合作医疗的保障对象，可以按照本办法的规定享受少儿学生医疗保障待遇，但按照本办法的规定享受少儿学生医疗保障待遇后，合作医疗中的住院和门诊大病医疗待遇不重复享受，一般门急诊医疗费用仍按照合作医疗有关规定执行。
　　因征地享受小城镇医疗保险（以下简称“镇保”）待遇，年龄在16周岁至18周岁的保障对象，可以按照本办法的规定享受少儿学生医疗保障待遇，但按照本办法的规定享受少儿学生医疗保障待遇后，镇保中的住院和门诊大病医疗待遇不重复享受。
　　第十四条（经费管理）
　　保障基金由市医保局定期划拨到市红十字会中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金管理办公室设立的保障基金专户，实行专款专用。
　　经办机构管理运行经费，列入财政预算。
　　保障基金及管理运行经费的使用，接受财政、审计部门的定期监督审核。
　　第十五条（审核监督）
　　任何单位和个人不得冒用、伪造、变造和出借住院结算凭证、门诊大病结算凭证。
　　任何定点医疗机构和个人不得以伪造或者变造帐目、资料、医疗费用单据等不正当手段，报销或者结算医疗费用。
　　经办机构应当对少儿学生医疗保障的费用结算情况加强审核，对核准的医疗费用及时予以支付。对发生违规结算的定点医疗机构和个人，应当责令改正并追回已支付的费用。定点医疗机构、相关单位和个人应当配合经办机构检查，并如实提供相关资料。
　　对违规情节严重的定点医疗机构，市医保局可以中止其结算关系；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第十六条（特别规定）
　　本办法第二条所称其他人员的范围，由市医保局另行规定。
　　第十七条（补充保障）
　　由市红十字会、市教委和市卫生局设立的中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金是少儿学生基本医疗保障制度的重要补充保障措施，应当继续推动和鼓励保障对象积极参加，努力实现广覆盖。
　　第十八条（解释部门）
　　本办法由市医保局负责解释。具体操作细则由经办机构制订，报市医保局审定后实施。
　　第十九条（施行日期）
　　本办法自2006年9月1日起施行。.

谢谢,我看到了,就是不知道婴幼儿住院医疗互助基金和少儿学生医疗保障基金到底是什么关系,是各报50%还是,报了一个就不能报另一个了.
旺旺现在好像能用前面那个,能保50%..

旺旺爸,我的理解这是一个概念.

还有,不能对这50%抱过大希望的.我的儿子去年住院,少儿住院基金是说报50%的,但是,实际只报了1/4左右,因为是扣除了不能报销部分之后的50%才可报销.很多在报销范围外的药都是不能报的.

旺旺,加油啊![em06].

外企大概没有家属医疗报销制度.否则单位可以报销50%,然后住院基金再报销余下50%的50%,这样一共可报销75%了..

[quote]原帖由 [i]vivian妈眯[/i] 于 2006-9-3 22:17 发表
外企大概没有家属医疗报销制度.否则单位可以报销50%,然后住院基金再报销余下50%的50%,这样一共可报销75%了. [/quote]
外企的这个是要办了独生子女证才能报的吧？.

我去咨询了一下，大致情况如下
这个条例尚属试行
举例说明，比如孩子发生大病，发生了100元医疗费用，目前的情况是，你只需要支付70元（30元直接扣除，不要你自己支付），70元拿到单位，一般可以报销35元左右（不是那么精确，因为要扣除一些自费费用）。
也就是说目前，每100元，我们需要支付35元，如果这个条例正式实行，就可以报销70元，自己不用支付了（大致数字）。.

[quote]原帖由 [i]佳佳妈妈[/i] 于 2006-9-3 22:51 发表

外企的这个是要办了独生子女证才能报的吧？ [/quote]
是的，原则上如此，如果没有独生子女证的话，一般有出生证就可以办理，不过需要对方单位出示未办理医疗保险报销申请的证明。.

[quote]原帖由 [i]vivian妈眯[/i] 于 2006-9-3 22:17 发表
外企大概没有家属医疗报销制度.否则单位可以报销50%,然后住院基金再报销余下50%的50%,这样一共可报销75%了. [/quote]
外企要看的，有些外企有，有些没有，关键看单位的制度，单位购买了保险就可以报销，没有购买，就不行了。.

[align=center]市医保局关于认真做好《上海市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障试行办法》实施工作有关事项通知[/align]市、区县少儿住院医疗互助基金管理办公室，区县医保办、医保事务中心，各定点医疗机构：
　　为认真贯彻《上海市人民政府办公厅关于印发上海市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障试行办法的通知》（沪府办发〔2006〕27号），切实做好本市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障（以下简称“少儿学生医疗保障”）的实施工作，现就有关事项通知如下：
　　一、相关部门要充分认识建立少儿学生医疗保障制度的重要意义
　　建立少儿学生医疗保障制度，是本市基本医疗保障体系的重要内容，也是让改革发展成果惠及广大人民群众、促进和维护社会公平的重要工作。各区县相关部门要从维护改革发展稳定大局、完善社会保障体系、构建社会主义和谐社会的高度，充分认识这项工作的重要意义，切实把实施工作做深、做细、做好。
　　二、经办机构要认真做好保障对象的登记审核和医疗费报销等工作
　　少儿学生医疗保障制度政策性强，涉及千家万户的切身利益。各区县少儿住院医疗互助基金管理办公室要认真做好保障对象的登记审核工作，为逐步建立保障对象数据库做好前期准备。要切实做好保障对象医疗费报销工作，在对申请报销的医疗费用按规定进行审核的同时，努力为保障对象提供周到、细致的经办服务。
　　三、医疗机构要认真做好少儿学生医疗保障对象的医疗服务工作
　　少儿学生医疗保障定点医疗机构在为保障对象提供医疗服务的过程中，要切实贯彻合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费的有关规定，杜绝不合理住院现象。少儿学生医疗保障的诊疗项目、服务设施、用药范围等，目前暂参照市红十字会少儿住院互助基金有关规定执行。
　　少儿学生医疗保障定点医疗机构对2006年8月31日前入院、9月1日尚未办理出院手续的保障对象，应以9月1日零点为界，将保障对象的住院医疗费用进行拆分，在其办理出院结算手续时，出具相应的医疗费收据（标明9月1日零点后的医疗费数额），并提供医疗费明细清单，以供保障对象办理医疗费报销。
　　四、医保部门要配合做好少儿学生医疗保障制度的实施工作
　　在少儿学生医疗保障制度的实施过程中，市医保部门、各区县医保办、医保事务中心应积极配合区县少儿住院医疗互助基金管理办公室做好实施的宣传工作，协助做好少儿学生医疗保障定点医疗机构医保费用的管理工作。
[align=right]上海市医疗保险局
　　二○○六年八月二十八日[/align].

[align=center][b]上海少儿学生大病重病基本医保办法本月实施[/b]
( 2006年9月4日 )[/align]《上海市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障试行办法》自9月1日起试行。这是按照本市“十一五”规划明确的实现各类人群基本社会保障基本全覆盖的发展目标，以及市委、市政府年初确定的重点工作安排，健全本市基本医疗保障体系，妥善解决本市近200万中小学生和婴幼儿医疗保障的重要举措。
　　新实施的少儿学生基本医疗社会保障办法，将对本市所有适龄对象实施全覆盖，实行城乡统筹，着重解决少儿学生在发生大病、重病时的家庭负担。新办法规定，具体保障对象为：具有本市户籍，年龄在18周岁以下的人员、年龄在18至20周岁的各类中等学校(含中专、技校、职校、特殊学校)的在册学生，以及按政策规定可以适用的其他人员。少儿学生基本医疗社会保障制度设立专项保障资金，由政府负责筹措。上述保障对象发生的住院医疗费用，以及白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤放疗化疗、肾移植前透析治疗和手术后抗排异治疗等专科门诊(简称门诊大病)医疗费用，由保障基金支付50%。
　　新办法明确，保障对象享受少儿学生基本医疗社会保障待遇后，不再重复享受家属劳保、农村合作医疗中的住院和门诊大病医疗待遇，一般门急诊医疗费用仍按原各项制度的有关规定执行。
　　新办法还明确，政府有关部门将继续支持推动已顺利运行十年之久的红十字会少儿住院互助基金的发展，使之成为新建立的少儿学生基本医疗社会保障制度的重要补充。让中小学生和婴幼儿获得更好的医疗保障。
　　市民如需咨询相关医保政策，可拨打市医疗保险咨询服务中心咨询热线962218或登录市医保局网站[url]www.shyb.gov.cn[/url]查询。本报明天将刊发有关政策问答。.

我们上次住院，医院直接扣掉三分之一，幼儿园拿到什么地方报三分之一，我们自己出三分之一，估计我们的自费项目少.

“新办法明确，保障对象享受少儿学生基本医疗社会保障待遇后，不再重复享受家属劳保、农村合作医疗中的住院和门诊大病医疗待遇，一般门急诊医疗费用仍按原各项制度的有关规定执行。”
是不是享受这个后就不能在公司报销了。.

对旺爸来说，真是及时雨。.

“新办法明确，保障对象享受少儿学生基本医疗社会保障待遇后，不再重复享受家属劳保、农村合作医疗中的住院和门诊大病医疗待遇，一般门急诊医疗费用仍按原各项制度的有关规定执行。”
也觉得是不是住院和门诊大病医疗以后公司就不管了?另外,担心政策是好,会不会执行的象现在的医保一样,好多药不给用,住院有限额什么的,唉..表砸偶[em14].