yingyinc 2014-9-29 11:07
从埃博拉疫苗的分配论医疗伦理
从埃博拉疫苗的分配论医疗伦理
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2014年9月29日 08:24 新浪博客
本文原刊于《举目》官网“天下事”专栏
2014年8月以来，西非埃博拉病毒(EbolaVirus，又译作伊波拉病毒)病疫情继续升级，几内亚，利比理亚，尼日利亚和塞拉里昂，共报告埃博拉病毒病例超过3700宗，死亡愈1800人。这是发现埃博拉病毒以后最严重的一次疫情。世界卫生组织已经声称西非埃博拉病毒病暴发属医疗急务，对其他国家构成公共卫生风险，需要国际性的合作和适当的回应。
埃博拉病毒
埃博拉是1976年在苏丹恩扎拉（Nzara，编注）和刚果民主共和国扬布库（Yambuku，编注）同时首次出现的。后者发生在位于埃博拉河附近的一处村庄，该病由此得名。
埃博拉属于一种由RNA核酸分子与蛋白质构成的病毒（virus)。病毒个体微小，结构简单。由于没有实现新陈代谢所必需的基本系统，所以病毒自身不能复制。
当它接触到宿主细胞时，便脱去蛋白质外套，核酸基因侵入宿主细胞内，借助后者的复制系统，按照病毒基因的指令转录病毒核酸；在感染细胞还未受破坏，病人也暂无症状前，是病毒的潜伏时期，从2-21日不等。等发作之后，病毒繁殖，大量破坏体内功能，甚至引致病人的死亡!
感染埃博拉病毒病往往起病急，有发热，极度虚弱，肌肉疼痛，头痛和咽喉痛症状。随后会出现呕吐，腹泻，皮疹，肾脏和肝脏功能受损，某些情况下会有内出血和外出血。化验结果包括白血细胞和血小板指数降低，而肝酶则会升高，人的血液和分泌物中含有病毒时就会具有传染性。
有档记载，在非洲热带雨林中的染病者，都曾接触过受到感染的病患或者死去的黑猩猩、大猩猩、果蝠、猴子、森林羚羊和豪猪等动物.
埃博拉疫苗的发展和分配
虽然尚未有任何有效治疗埃博拉病的药物，有一种血清(serum)由ZMapp生物制药公司研发，用于埃博拉病毒感染患者的实验性治疗。但是尚未在人体试验中检测其安全性或有效性。该产品由三个不同的单克隆抗体组成(monoclonalantibody即只对抗一种抗原的高效率抗体)，可与埃博拉病毒蛋白结合，阻止病毒发挥作用而达到治疗目的。此药物的研发得到美国和加拿大政府的资助。但距离大量制造的目标还要不少时日。（参《对抗伊波拉的“神秘血清”（陆加）》，[url]http://behold.oc.org/?p=23876[/url]，编注）
该试验性治疗由撒玛利亚救援会（Samaritan’sPurse）单独安排，透过疾病预防控制中心(CDC)和国立卫生研究院（NIH），批准将ZMapp血清进行试验性治疗，用在2名于西非洲作医疗传道时、感染到埃博拉病毒的美国患者（宣教机构ServingIn Mission的护士Nancy Writebol。与玛利亚救援会的医生 Kent Brantly。参《了无遗憾？（吴蔓玲）》[url]http://blog.sina.com.cn/s/blog_63afab8c0102uz67.html[/url]。编注）。
结果，二人获得彻底治愈！（参《宣教士南茜‧瑞得博(Nancy Writebol)归荣耀于上帝（裴重生编译）》，[url]http://blog.sina.com.cn/s/blog_63afab8c0102v2ej.html[/url]）但是，接受同样治疗的七旬西班牙传教士却不治而死………
面对埃博拉病毒已经在西非引致逾千人死亡的严峻事实，世界卫生组织已经批准将这种测试性药物用于感染病人。目前，血清已经用光，当局正在尝试尽快提高产量。加拿大将会向非洲运送1000份这种埃博拉疫苗。医护人员将很可能是首批受益者。
为什么不将这个实验性的血清用在众多的非州病人?下文尝使针对有限医疗资源分配的伦理问题，作初步分析，盼望对医疗制度作一些反省。
公平分配法 (Distributive Justice)
亚理士多德以为，公平是按人应得的分配给他(她)。普遍来说，公平分配法应包括平均、 需要、值得、功劳、贡献 和酬劳：
原则 定义 优点 缺点
平均 按人数多少平均分配 公道 不够分配
需要 按各人的需用量调整分配 满足各人的需要 需用量缺乏客观标准
值得 按人之所值调整分配 符合阶层和身份的分配 不平等的阶级制度
功劳 按人之功劳调整分配 奖励立功 不能普及社会大众
贡献 按人之贡献调整分配 奖励贡献 不能普及社会大众
酬劳 按人能付的酬劳调整分配 劳资交易 不能普及社会大众
上述原则曾经在1960年代美国西雅图市应用。
当时，洗肾(kidneydialysis)技术还在发展初期，不足供应病人所需，因此他们组织了洗肾伦理委员会。成员包括外科医生、神职人士、律师、银行家、主妇、工人和政府官员，负责核准获得洗肾病人的资格。考虑的因素包括是否本地居民、年龄、个人对社会的贡献、有没有医疗保险、病人性格和家属的支。
因为这委员会掌握病人的生死，被称为 “神权委员会” (GodCommittee)。此曾受到人权主义者的挑战。后来因为洗肾技术的发展和普及，这委员会才被解散，但是所涉及的伦理问题，至今还是讨论的焦点。
医疗资源分配的伦理立场
当今伦理学在医疗资源分配上，包括以下立场 ：
A.否定“医疗资源分配”是人权
医疗性的个人主义（MedicalIndividualism）：基于医疗界的选择自由，这立场注重医疗人士有权选择医疗的对象；医疗专业也是市场的商品，价高者得。
贤德的医师(VirtuousPhysician)：基于医师的贤德选择，他(她)们应有选择免费医疗穷人的自由，不应受制于社会规范。
B.肯定“医疗资源分配”是人权
效益主义(Utilitarianism)：提供穷人医疗保健的效益，高于穷人需要急救的医疗成本。
奖励贤者(Meritarian)：活得健康，过负责任生活的人们应有医疗保健的权利。
平等权利(Egalitarianism)：所有的人都是平等，因此同样的疾病必须得到同样水平的治疗。
提供平等基本服务(Decent Minimalism)：社会有责任对人民提供基本医疗服务，但不需要提供特别昂贵的照顾。
提供均等机会(EqualOpportunity)：社会必须保护其成员的健康，因为健康是工作的必要条件。工作使人们能够争取社会商品，如财富和地位，引致社会的繁荣和稳定。
保持社会功能(HumanFunctioning)：人类社会的功能，必须包括保护其成员的健康。因为健康构成人类福祉和繁荣，是一个实现和谐社会的先决条件。拥有医疗卫生与员警的保护，是同样重要的权利。
圣经在医疗资源分配上的原则
圣经，在医疗资源分配的讨论上也提供了不少原则，包括：
耶稣是最好的医生，祂治好有需要的病人。（《太》4，8，9，10，12；《可》3；《路》4，5，6，9，10；《约》4,12）
信徒是社会的光和盐，（《太》13；《可》9；《路》14）。教会从使徒时代至今都热烈参加医援工作，造福人群。（《徒》4，5，8，28）行公义，好怜悯。（《弥》6：8）个人责任。（《帖后》3）
照顾像孤儿寡妇一样有需要的人。（《申》10，14，16，24，26，27，《各》1）
根据圣经原则，基督徒认为，每个人都是按上帝形象造的，因此医疗照顾应符合以下条件：
合理费用(Affordability)：医疗照顾费用应该是所有的家庭都可负担。这包括按比例收入自付费用限额，和保证医疗照顾足以维持和促进身体健康。
广大范围(Coverage)：医疗照顾必须包括所有公民。
开源节流(Stewardship)：医疗照顾的费用成本需要供求监管，并且由大众分担，建立在一个可持续的资金基础上。
保护穷人(Protecting the Poor)：收入较低的儿童和家庭，必须予以保护和补助。
宗教自由(Religious Liberty)：医疗照顾法必须尊重宗教自由，和医疗服务提供者的价值观。
回到上文埃博拉疫苗分配的讨论上，根据上述立场，这些罕有资源先给前线的医务人员是合乎伦理标准的，理由如下：
科技运作：埃博拉疫苗是属于疍白质类的单克隆抗体，需要急冻冷藏和快速传送的基础设施，来储存和分配。在实验室中，黑猩猩受感染后48小时内接受疫苗才有效。因此，首次接受此疫苗的病人，需要受过严格相关训练的专业人员来执行，西非缺乏这些设备和人才。
经济因素：撒玛利亚救援会是一个国际化机构，知名度甚高。埃博拉疫苗的制造商，是一个小型的制药厂，需要吸引投资者的注意。透过前者作首次的人体测试，大大增强世人的注意力，和吸取科研资金的机会。
人道责任：撒玛利亚救援会等传教组织的工作人员，被安置在埃博拉病的最前线。让这些受感染医疗人员优先被医治，是人道责任。
知情同意：疫苗是“实验性”药物，有医疗副作用的风险，先给最有医疗知识的病人，而不是一般无知的民众，可以避免剥削无知病人权利的嫌疑。
结论：
医疗制度的改革是一个国际性的议题，关于医疗资源分配的伦理议题已开始注意全球卫生法律的发展。此包括农业、贸易和环境政策对健康的长期影响，为要促进各国人民有基本上的卫生保障。
总而言之，公平分配法是医疗资源分配的最佳伦理原则，建基于上帝造人时，赋予每个人的尊严——不应因为不同的种族，社会阶层，工作单位等外加因素而有不平等的待遇。同时，每个人都应对上帝，对他人，对自己负责，好好保重身体健康，不滥用医疗资源。如此，全民保健才是一个可达成和可持续的理想！
注： 本文资料部分来源：
1： David Fletcher,“Is There a Right to Health Care?” ChristianScholar’s Review 16(3), 1987, p. 283-299.
2：Arthur Caplan, “Why do two white Americans get the Ebola serumwhile hundreds of Africans die? The ethics of drugdistribution,”2014.[url]http://articles.mcall.com/2014-08-07/opinion/mc-ebola-experimental-serum-caplan-0808-20140807_1_experimental-drug-biopharmaceuticals-africans.[/url]
3：[url]http://www.who.int/mediacentre/news/ebola/overview-20140814/zh/.[/url]
4：[url]http://www.who.int/entity/mediacentre/factsheets/fs103/zh/index.html.:[/url]
5：[url]http://en.wikipedia.org/wiki/Ebola_virus_disease.[/url]
6：[url]http://en.wikipedia.org/wiki/ZMapp.[/url]
7：Gostin, L., 2014. Global Health Law, Harvard Univ. Press.[url]http://www.hup.harvard.edu/catalog.php?isbn=9780674728844.[/url].