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抗菌药物的合理应用

[b]抗菌药物的合理应用[/b]
随着细菌耐药性的显著增长以及致病菌种类的变化，合理应用抗菌药物不仅对及时控制细菌感染、缩短病程和改善预后起着关键的作用、而且对于手术、器官移植、肿瘤化疗与放疗等新技术应用的成功起着不可缺少的保证作用。然而，临床上滥用抗菌药的现象还相当普遍，这直接降低了抗感染疗效，还加重了不良反应和细菌耐药性，使抗菌药的有效作用时间缩短。
合理应用抗菌药物主要涉及两个范畴。一是病人的主要脏器的功能基本上呈正常生理状态时，如何选用抗菌药。此时主要考虑药物对致病菌的针对性，故尽力从相应的临床标本中获取致病菌以明确种类及其重要，不同致病菌选用相应有效的抗菌药物。对病源菌不明或细菌培养阴性，则可根据经验疗法选用药物。至于各种抗菌药，应着重和发挥其最突出的药理特点。二是病人的主要脏器如肝、肾功能处于特殊生理状态或病理状态时如何选用抗菌药。前者是对临床医师应用抗菌药的基本要求与必须达到的水准，后者则对临床医师要求更高，反映医师合理用药的水平。
根据细菌耐药性检测的资料，目前临床上引起各种细菌感染的致病菌中，革兰氏阴性菌约占60％以上，其中以大肠埃希菌（大肠杆菌）、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）和肺炎克雷伯菌为最常见。革兰氏阳性菌约占34％，有逐渐增高的趋势，且以耐药葡萄球菌、肠球菌为主。城市综合性教学医院中产β－内酰胺酶的葡萄球菌可高达80％－90％，而且耐甲氧西林的菌株明显增多，有的监护病房中占40％－90％。此外，尚有一定比例的真菌。各种细菌中，耐药菌、产酶菌、的比例特别是产超广谱β－内酰胺酶、产氨基糖苷类钝化酶的菌株均明显增多。
近年，应用于临床的抗菌药新品种正是针对临床病源菌的现状而开发的。居多的品种有β－内酰胺酶类（青霉素类、头孢菌素类和其他β－内酰胺类）、氟诺酮类和大环内酯类等。.

头孢菌素类抗生素有青霉素类抗生素的优良药理特点，属于繁殖期杀菌剂，可用于严重感染，与氨基糖苷类静止期杀菌剂联合应用常能获得协同作用，毒性低，可用于小儿、老人、孕妇和授乳妇，其抗菌谱对常见致病菌的覆盖率高，能分布至各组织器官，适用于各种部位的感染。头孢菌素比青霉素来的过敏反应少而轻，对β－内酰胺酶稳定，耐胃酸，可供口服的品种较多，有较多的药理特点，故临床实用价值更大。
各类头孢菌素的抗菌谱均广，但侧重点不同。对革兰氏阳性菌，第一代优于第二代和第四代，第三代更次；对革兰氏阴性菌第四代最强，依次为第三代、第二代、第一代。 然而头孢菌素对肠球菌和脆弱类杆菌的作用甚微。
第一代头孢主要用于耐青霉素的葡萄球菌感染和大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌、痢疾杆菌等革兰氏阴性菌感染。头孢唑林是较优的品种，其抗菌作用强，对酶稳定，血药浓度高，蛋白结合率高达85％，与其他肾毒性抗菌药（氨基糖苷类、万古霉素类、与去甲万古霉素、多粘菌素）或呋塞米联合用药时，可致肾毒性，临床应予以注意。头孢拉定的抗菌作用较差，但血药浓度较高，耐酶，蛋白结合率低，肾毒性低，且不含钠，有口服、注射不同剂型，主要用于小儿、老人、心功能不全、浮肿、高血压、有妊毒症的患者，单用只限于肺炎和较轻的细菌感染。头孢噻吩总体上次于头孢唑林，故使用价值不如后者。头孢噻啶的肾毒性明显，原则上不予选用。头孢氨苄与头孢拉定相似，口服用于上呼吸道、下尿路和肠道等轻症感染。
第二代头孢菌素的抗菌谱比头孢唑林等第一代头孢为广。对耐药葡萄球菌等革兰氏阳性菌的作用稍次于第一代，但对革兰氏阴性菌的作用更强，不仅对大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌属和志贺菌属的作用优于第一代，且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌也有一定抗菌活性。头孢呋辛是较好的头孢菌素类抗生素，对肠杆菌科细菌的抗菌作用良好，对细菌产的β－内酰胺酶极其稳定，几无肾毒性，能顺利通过血脑屏障，既有注射又有口服制剂。头孢替安的抗菌谱与头孢呋辛相似，但难以透过血脑屏障，无更突出的药理特点。
第三代头孢菌素的主要特点是对各种革兰氏阴性杆菌如肠杆菌科细菌的作用突出。毒性低，对β－内酰胺酶稳定。头孢噻肟对肠杆菌科细菌的作用优于其他第三代头孢菌素，但对绿脓杆菌的作用较差，在体内代谢使抗菌作用减弱，故严重感染时用药剂量需高。头孢他啶是头胞菌素中对铜绿假单胞菌、沙雷菌属等作用最优的的品种，对不动杆菌属、葡萄糖不发酵革兰氏阴性杆菌也有一定作用，对免疫功能不全者感染具有良好疗效。头孢曲松（头孢三嗪）的抗菌作用介于上述两品种之间，透过血脑屏障的比率居头孢菌素首位。其清除半衰期长达8小时，故每日只需给要1－2次，40％的药物自胆汁排泄，更适用于肝胆系统与中枢神经系统细菌感染，肝肾功能不全者实用也较为安全，药物剂量的调整的要求不很严格。不良反应的主要表现为对肠道的正常菌群有一定影响。头孢哌酮对铜绿假单胞菌、沙雷菌属的作用仅次于头孢拉啶，对于其他革兰氏阴性菌的作用不如其他第三代品种，对β－内酰胺酶不稳定，约70％的药物自胆汁排泄，故适用于肝胆系统感染及肾功能不全者感染。此药难以透过脑脊液，易引起肠道菌群紊乱，可引起凝血功能障碍。在大剂量长时间使用时易引起各种出血反应。少数病人可出现戒酒样反应。头孢唑肟与头孢噻肟相似，但在体内不代谢，半衰期稍长，国内应用较少。头孢匹胺的分子结构与药理特点与头孢哌酮相类似，对铜绿假单胞菌的作用更优，但对肠杆菌科细菌的作用稍差。头孢地嗪与头孢噻肟相似，而铜绿假单胞菌、肠杆菌属、阴沟杆菌、枸橼酸杆菌、不动杆菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌、等对其耐药。此品种具有免疫反应调节作用为最大特点，体内、体外均证实此品种科刺激吞噬细胞杀菌功能，促进炎症细胞趋化作用和cd4＋细胞数增高，然而现有的临床资料尚未充分证实此品种对免疫缺陷者感染的疗效优于其他第三代产品。
第四代头孢菌素的主要特点为对革兰氏阳性菌的作用优于第三代头孢菌素，与第二代头孢菌素相似，对革兰氏阴性菌的作用明显优于第三代头孢菌素，对广谱β－内酰胺酶稳定，与酶的亲和力更低，对细菌细胞膜的穿透力更强。主要品种有头孢吡肟和头孢匹罗，可用于各种严重的细菌感染，包括耐第三代头孢菌素的革兰氏阴性菌所致感染，而对产esbls菌株所致感染的疗效并不确切。.

头孢克洛为口服第二代头孢菌素，其抗菌作用优于第一代头孢菌素：口服吸收良好，血药浓度高，进食对药物吸收影响小，国内临床正在推广应用。头孢呋辛酯供口服，与静脉注射用药，可以组成序贯给药方案；其空腹给药的生物利用度仅为33％，进餐后可提高至50％，药片不可以咬碎，只可吞服，故幼儿不宜选用。
口服第三代头孢菌素优头孢克肟和头孢布烯等，对β－内酰胺酶稳定，对肠杆菌科细菌的抗菌作用强，但葡萄球菌属、肠球菌属、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等均对其耐药。其半衰期长，一日只需服药1－2次。
其他β－内酰胺类抗生素主要包括头霉素、氧头孢烯类、β－内酰胺酶抑制剂，碳青霉烯类和单环类五组。头孢西丁、头孢美唑和头孢替坦并非头孢菌素，实属头霉素。头孢西丁的抗菌谱与第二代头孢菌素相似，但对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具有良好的抗菌活性，毒性低，对β－内酰胺酶非常稳定，对esbls也稳定，适用于腹部外科、妇产科、口腔科等的需氧菌与厌氧菌的混合感染，也用做产esbls菌株感染的选用药。可替代青霉素类、头孢菌素类、或庆大霉素联合甲硝唑等抗厌氧菌药的给药方案，不仅可以一药替代两药，而且可以避免氨基糖苷类、甲硝唑的不良反应。头孢美唑与头孢西丁相似，但抗菌作用稍高。
氧头孢烯类主要有拉氧头孢，和氟氧头孢。均具第三代头孢菌素类似的的抗菌谱，且对各种厌氧菌具有强大的抗菌作用，对β－内酰胺酶稳定，血药浓度高而持久，可透入脑脊液。拉氧头孢因影响凝血功能可导致出血，故限制了临床应用，氟氧头孢的血药浓度更高，且未见出血倾向的不良反应。
β－内酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素合用时，可保护β－内酰胺类抗生素不被酶破坏，以扩大抗菌谱，增加抗菌活性。主要包括克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。其中他唑巴坦的抑酶活性最强。舒巴坦和他唑巴坦可透入脑脊液。阿莫西林－克拉维酸（力白汀）适用于产酶的葡萄球菌、肠球菌、淋球菌、肠杆菌科细菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等所致感染。替卡－克拉维酸（特美汀），头孢哌酮－舒巴坦（舒普深）和哌拉西林－他唑巴坦（特治星）对各种革兰氏阴性杆菌包括铜绿假单包菌及各种厌氧菌均有良好作用。特美汀对嗜麦芽窄食单胞菌具独特的抗菌活性。头孢哌酮－舒巴坦的抗菌谱广，头孢哌酮抗菌作用增强，但对耐头孢哌酮铜绿假单胞菌的活性并为明显增强。哌拉西林－他唑巴坦对各种革兰氏阴性菌具有良好的作用。且对肠球菌和脆弱类杆菌的抗菌作用强，故可用于包括腹腔感染在内的多种严重感染和混和感染，也适用于中枢神经系统的多种细菌感染。β－内酰胺酶抑制剂的复合制剂也可作为产esbls菌株感染的选用药。
进入临床应用的碳青霉烯类有亚胺培南、帕尼培南、美罗培南，其共同特点为抗菌谱广，抗菌作用甚强，对革兰氏阳性与阴性菌、需氧菌与厌氧菌，以及多重耐药或产β－内酰胺酶包括产esbls菌株皆有良好的抗菌活性，适用于严重的革兰氏阴性菌感染、混合感染、耐药菌、esbls菌株感染和免疫缺陷者感染。
亚胺培南具有一定的肾毒性，且对人体肾脏上皮细胞的去氢肽酶不稳定，故需要加等量的去氢肽酶抑制剂西司他丁以降低肾毒性和增加原药的浓度。亚胺培南在计量大、滴速快时可引起中枢毒性反应，特别是老年人、肾功能不全者、有中枢神经系统疾病基础或癫痫病史者更易发生，表现为肌颤、肢体抽搐，甚至有癫痫样发作。帕尼培南的抗菌作用与亚胺培南相似，气血药浓度较高，但对铜绿假单胞菌的作用稍差，也具有一定的肾毒性，故可加入一定的倍他米隆以减少药物在肾脏中的积聚，减低肾毒性。美罗培南对革兰氏阳性菌的作用稍次于亚胺培南，对各种革兰氏阴性菌包括铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌的作用均明显为优，对厌氧菌的作用两药相仿。此品最大的特点是为对去氢肽酶稳定，不需要与酶抑制剂合用，且中枢毒性比亚胺培南明显为低，不仅可以静滴，还可以肌肉注射给药。
单环类抗生素的主要药物为氨曲南，其抗菌谱窄，对肠杆菌科细菌、流感杆菌、气单胞菌属、淋球菌等具良好的抗菌作用。但不动杆菌属、产碱杆菌和各种厌氧菌对单环类抗生素的敏感性差。对酶稳定，可以透过血脑屏障，毒性低微，对青霉素或头孢菌素过敏者可选用单环类抗生素。单环类抗生素适用于严重的革兰氏阴性菌感染，对粒细胞减少等免疫缺陷者感染均可获良好疗效。合并革兰氏阳性菌或厌氧菌感染时，需于克林霉素等抗生素联合应用。
细菌所产的乙酰转移酶、磷酸转移酶和核苷转移酶等氨基糖苷类钝化酶可破坏卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、西梭霉素等，而新品种对钝化酶比较稳定，如阿米卡星、奈替米星、依替米星、异帕米星。阿卡米星的抗菌谱与庆大霉素相似，其抗菌活性优于卡那霉素，但稍次于庆大霉素，其特点是对许多肠道革兰氏阴性菌和铜绿假单胞菌所产的氨基糖苷类钝化酶相当稳定，故对庆大霉素耐药菌株所致感染可获良好疗效，而对庆大霉素敏感株所致感染仍应选用庆大霉素。
阿米卡星的耳、肾毒性与庆大霉素无明显区别。奈替米星的抗菌作用与庆大霉素相似，对各种氨基糖苷类钝化酶较稳定但次于阿米卡星，故对耐庆大霉素菌株具良好作用，但不如阿米卡星。其耳、肾毒性较庆大霉素稍低。临床应用于较重的革兰氏阴性杆菌（主要为耐庆大霉素菌株）所感染。依替米星是国内开发的新品种，其分子结构与奈替米星极其相似，仅少一个双链，故更趋稳定。其对氨基糖苷类钝化酶的稳定性、抗菌作用、耳肾毒性及其临床疗效均与奈替米星相似。异帕米星的抗菌谱与阿卡米星相似。除铜绿假单胞菌外的大多数革兰氏阴性菌对异帕米星更敏感。本品对氨基糖苷类钝化酶的稳定性优于阿卡米星。其肾毒性与其他品种相似，而耳肾毒性比阿卡米星稍低。异帕米星主要用于革兰氏阴性杆菌严重感染，特别是对其他品种包括阿卡米星耐药菌株所致感染。妥布霉素与西索米性虽然对铜绿假单胞菌的的作用优于庆大霉素，但对钝化酶不稳定，故可以用于庆大霉素敏感菌株，而不适用于庆大霉素耐药菌株所致感染。
氟喹诺酮类抗菌药属化学合成药，其化学结构与抗生素不同，其抗菌谱广，不仅对各种革兰氏阴性杆菌包括铜绿假单胞菌、不动杆菌均具有良好抗菌活性，而对革兰氏阳性菌耐药菌、以及衣原体、支原体、结核杆菌、麻风杆菌等细胞内病原体均具强大作用。其口服生物利用度高，可以透入脑脊液，组织分布好，适用于前列腺、骨关节、中枢神经系统感染，对多数病原体所致感染具有良效。以环丙沙星和氧氟沙星的抗菌作用为突出。其中氧氟沙星对革兰氏阳性菌的作用最强，对革兰氏阴性菌的作用稍次于环丙沙星，其口服生物利用度最高，不良反应发生率低，与茶碱、咖啡因、和华法林等药物的相互作用不明显，因此是比较优良的品种。环丙沙星对革兰氏阴性菌包括铜绿假单胞菌的作用较为突出，其静脉给药更适用于严重感染者。依诺沙星和培氟沙星的血药浓度高于环丙沙星，但不良反应与药物相互作用也较明显，故临床应用受到影响。诺氟沙星的抗菌作用较弱，其血药浓度低，仅适用于敏感菌所致的轻度感染。
更新的品种如左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋异构体，其抗菌作用略比氧氟沙星强，口服吸收率高达100％，不良反应更少。洛美沙星、氟罗沙星。妥舒沙星和司帕沙星等对革兰氏阴性菌的作用未超过环丙沙星。洛美沙星和氟罗沙星的消除半衰期长，一日只需服药1～2次；妥舒沙星和司帕沙星对革兰氏阳性菌和厌氧菌的作用均更强。然而，氟罗沙星的不良反应发生率更高，（＞10％），以消化道和神经系统反应为主；洛美沙星和司帕沙星的光敏皮炎较突出。这些都限制了临床应用。
氟喹诺酮类抗菌药应用以来，大肠埃希菌、葡萄球菌等细菌已经产生耐药性，耐药率明显增高，因此应注意掌握其适应症，主要用于以下革兰氏阴性杆菌感染和细胞内感染：①呼吸系感染，革兰氏阴性菌支气管及肺部感染；②生殖系感染，包括单纯性、复杂性尿感、细菌性前列腺炎、淋病等；。③肠道感染，包括菌痢、旅游者腹泻、中型粒细胞减少者胃肠炎等等；④耐氯霉素伤寒及其他沙门菌属感染；⑤革兰氏阴性杆菌骨髓炎、关节炎；⑥革兰氏阴性杆菌所致皮肤软组织、五官与伤口感染；⑦鼻咽部耐甲氧西林金葡菌带菌者，联合用药用于不能耐受万古霉素的耐甲氧西林金葡菌感染；⑧沙眼衣原体、支原体等所致细胞内感染、耐药结核杆菌和其他分歧杆菌、麻风杆菌所致感染。
麦迪霉素、螺旋霉素 与乙酰螺旋霉素、交沙霉素等相继用于临床，其抗菌作用都未超过红霉素，但胃肠反应减轻，肝毒性甚微，某些品种对厌氧菌稍优。阿奇霉素与克拉霉素对革兰氏阳性菌。某些革兰氏阴性菌如流感杆菌、卡他莫拉菌、淋球菌等的作用增强，多优于红霉素；对厌氧球菌、脆弱类杆菌等以及支原体、衣原体、包柔螺旋体等细胞内病原的作用也优于红霉素，口服吸收好，组织内浓度多明显高于血药浓度，消除半衰期较长，每日服药次数少，不良反应包括肝毒性低于红霉素。主要用于院外获得性呼吸道感染、淋病、非淋球菌泌尿生殖系感染与敏感菌所致皮肤软组织。其中克拉霉素的抗菌作用更为突出。罗红霉素的抗菌作用与红霉素相仿或稍差，对支原体、衣原体的作用良好，其中血药浓度可高达10mg/l，组织内浓度高，消除半衰期长，不良反应低，与上述品种相仿。
万古霉素是多肽类抗生素中最经典具有代表性的药物。它由美国学者1956年从东方链霉素的发酵肉汤中分离出来，并经美国食品药品管理局（fda）批准于1958年投放市场。对各种革兰氏阳性菌特别是耐甲氧西林金葡菌（mrsa）与耐甲氧西林表葡菌（mrse）及肠球菌具有强大抗菌活性，几无耐药菌株。临床上主要用于严重的革兰氏阳性菌感染，包括mrsa、mrse、肠球菌、耐药肺炎球菌的严重感染，以及对青霉素或头孢菌素过敏的病人的严重革兰氏阳性菌感染，口服可治疗难辨梭菌所致的伪膜性肠炎。40年来多肽类抗生素在全球范围内广泛应用，疗效十分确切。
去甲万古霉素为国内首创的多肽类抗生素，与万古霉素的化学结构相似，两药的抗菌谱、药理、毒性特点相同。临床疗效与万古霉素相似。
万古霉素和去甲万古霉素有一定的耳肾毒性，故肾功能不全者、老年人、新生儿应慎重选用。必须选用时应严格调整剂量，宜监测血药浓度作个体化给药。去甲万古霉素的疗效与万古霉素相似，但因纯度低于万古霉素，红人综合征等不良反应的发生率可能偏高。
替考拉宁（壁霉素）分子结构、抗菌谱特点均与万古霉素相似，对大多数金葡菌包括mrsa、链球菌、肠球菌与难辨梭菌的作用优于万古霉素；对表皮葡萄球菌的作用与万古霉素相似；但对溶血性葡萄球菌无效。其组织分布好，消除半衰期长达47小时，一日只需给药一次，但难以渗入脑脊液。主要不良反应为局部疼痛、皮疹和暂时性肝功能异常，但耳肾毒性少见。与万古霉素类似，临床可用于严重的革兰氏阳性菌感染，特别适用于耐药菌株如mrsa、肠球菌感染及其对青霉素过敏者感染与难辨梭菌性伪膜性肠炎。因其毒性稍低，故也可用作对青霉素与头孢菌素过敏者的心内膜炎和手术预防用药。
咪唑类抗真菌药中的酮康唑与咪康唑已经用于治疗深部真菌感染，但血药浓度较低，故其疗效有限。氟康唑的抗真菌谱广，口服吸收迅速而完全，血药浓度高，蛋白结合率低，组织分布好，可透过血脑屏障。其不良反应主要为消化道反应，转氨酶一过性增高等。既有口服，又有静脉制剂。主要用于各种深部真菌感染，也可用于免疫缺陷者的黏膜念珠菌感染。
伊曲康唑的抗真菌谱广，口服血药浓度低，与食物同服可增加吸收，但峰浓度也仅为0.18mg/l。组织内浓度比血药浓度为高，药物代谢后丧失抗菌活性。不良反应与其他咪唑类品种相似。临床上本药主要限于组织胞桨菌病、球孢子菌病、芽生菌病和深部曲菌感染。本品虽然对皮肤黏膜念珠菌感染有效，但对其他浅表真菌感染的疗效未定，加上药价昂贵，故应严格掌握适应症。
两性霉素b对各种深部真菌感染的疗效确切，至今未见明显的细菌耐药性产生。但药物能产生肾、中枢神经等多种突出的毒性反应，影响临床选用。近年来研制的两性霉素脂质体、脂质复合体与脂质分散体其肾毒性明显较两性霉素为低，估计有相当的实用价值。
针对不同的病原菌选用相应有效的抗菌药是合理应用抗菌药最基本的原则。因此，在投用抗菌药前，应考虑收集必要的标本送细菌培养，以明确致病菌种类，这对重度和中度感染者尤为重要。临床医师应按感染部位规范地采集标本，如怀疑败血症、菌血症、感染性心内膜炎或伤寒时，应在高热、寒战时从不同部位的静脉多次抽血培养。呼吸系统和尿路感染时，分别作深部痰液培养和中段尿培养；手术时留取胆囊壁、阑尾组织、脓腔壁，要比收集脓液、渗出液、胆汁等更有意义。必要时还需同时作厌氧菌培养。图片染色查菌往往比培养早获结果。病原菌分离鉴定后的药敏测定和血清杀菌试验为正确选用药物创造了条件。然而，在获得病原检查结果前，或在培养阴性时，可根据病史、症状、体征、感染部位，即行经验疗法。待病原确定后再调整用药方案。
抗菌药物在特殊生理与病理情况下的体内过程与一般正常生理条件下不同，因此其用药剂量与给药方案必须予以调整。否则，不仅影响疗效，而且会增加药物毒性反应。
某些药理特点突出的抗菌药物却具有一定的肾毒性，凡是肾功能减退者易于产生肾毒性。大多数的抗菌药主要经肾排泄，这些都显示肾功能减退者的抗菌药物如何合理应用十分重要。.

合理用药的原则：①根据患者肾功能损害程度、药物的肾毒性、主要排泄途径、感染严重程度、药敏结果、是否血透或腹透等因素综合选择抗菌药的品种与药物剂量；②避免使用肾毒性药物，必须使用时应严格调整剂量；③采用延长间期法调整剂量时，血药浓度波动大，可能影响疗效，减量法或减量与延长间期结合较妥当；④实行血药浓度监测个体化给药是应用毒性明显的药物的安全有效方法。
药物选择根据致病菌的种类，尽量选择合适的药物。药物如对肾脏无明显毒性，且主要经肝脏系统排泄，或在体内代谢，或经肾与肝脏双途径排泄。在患者肾功能轻度至中度损害时，仍可给常规剂量，当属重度损害时剂量略减少或延长给药间期；如果药物无明显肾毒性或仅具轻度肾毒性，主要经过肾排泄。用药须根据肾功能损害程度适当调整剂量，一般轻度肾功能损害时仍给常规剂量；如药物都具有明显的肾毒性，且主要经肾脏排泄，故选用此药物须慎重。当适应症明确必须选用时，应按肾功能损害程度严格调整剂量。有条件的可做血药浓度监测，实行个体化给药；药物具不同类型的明显毒性反应，肾功能不全者不宜应用。
剂量调整通常以减量法、延长间期法和二者结合三种方式调整给药方案。减量法即将每次剂量减少，而用药间期不变，此法的血药浓度波动幅度较小。延长间期法每次给药剂量不变，但间期延长，血药浓度波动大，可能影响疗效。两种方法结合的给药方案较合理。
简易法按肾功能试验结果估计肾功能损害程度调整剂量。其中内生肌酐清除率是用作反映肾功能最具参考价值的指标，血肌酐其次，血尿素氮影响因素较多。肾功能轻度中度和重度损害时，其抗菌药每日剂量分别减低至正常剂量的2/3~1/2，1/2~1/5，1/5~1/10。
根据内生肌酐清除率调整用药方案，内生肌酐清除率测定较繁琐，如未获数据，可按公式粗略估算。也可按药物说明书上介绍的各种图表公式调整用药剂量与给药间期。
应用氨基糖苷类、万古霉素、两性霉素b等药物时应进行血药浓度监测，使峰浓度与谷浓度控制在有效而安全的范围：庆大霉素、妥布霉素、奈替米星峰浓度、谷浓度均分别为5～8mg/l和0.5~1.5mg/l，阿米卡星、卡那霉素均分别为20～25mg/l和1～4mg/l，链霉素分别为20mg/l和＜5mg/l；万古霉素分别为30～40mg/l和5～10mg/l；氯霉素（新生儿）分别为20mg/l和10mg/l。两性霉素b的峰浓度不宜超过2mg/l。肾功能不全者应用磺胺甲恶唑、tmp或氟胞嘧啶时，也应进行血药浓度监测，其峰浓度分别不得超过115 mg/l、3 mg/l和80 mg/l。
目前，临床上常应用的肝功能检验结果并不能确切反映肝脏对药物代谢和排泄的能力，因此对肝功能减退者应用抗菌药尚无较精确的剂量调整方法。总的来说，肝功能减退者应避免使用或慎用具肝毒性、或主要在肝内代谢、在肝胆系统排泄、且血药浓度显著增高的抗菌药。应予避免使用的药物包括四环素、红霉素酯化物、氯霉素类、利福平、两性霉素b等。林可霉素类减量使用。异烟肼、磺胺药、酮康唑、咪康唑及氟胞嘧啶必要时需慎用。
能以正常剂量用于肝肾功能减退者的药物有青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素与磷霉素等。广谱青霉素类的剂量应减少，肝肾功能同时减退者应用青霉素和头孢菌素类时也应予减量。
老年人抗菌药药物代谢特点：①肾功能生理性减退。一般35岁以后每增1岁其内生肌酐清除率约1ml/min，药物的清除半衰期延长，血药浓度比正常人高，故用药剂量需按肾功能减退程度调整。老年人的血肌酐值不能正确反映其肾功能状态，特别是超过442μmol/l(5mg/dl)时更突出；②老年人的肝脏对抗菌药的代谢、灭活和清除功能降低；③体液量减少，脂肪组织中的药物浓度高；血清白蛋白减少，游离药物浓度较高。总之，老年人的血药浓度偏高，易造成药物过量，易发生毒性反应。
老年人细菌感染特点①免疫功能降低，胃、胆汁和尿中常有细菌生长，易发生感染、常见慢性支气管炎、肺炎、尿路感染、皮肤软组织感染、胆道感染、内心膜炎和败血症等。②常见致病菌为革兰阴性杆菌，其次为金葡萄、肺炎球菌、肠球菌属和真菌等。③常有心血管、呼吸道疾患、前列腺增生、糖尿病等疾病基础。抗菌治疗原则：①宜用杀菌剂，但尽量避免使用毒性明显的药物，宜选用青霉素、头孢菌素类等β-内酰胺类；②剂量宜低，一般为成人剂量的2/3—3/4。可按肾功能减退程度调整。青霉素剂量不宜过大，且需分次给药，以防发生“青霉素脑病”；③有条件的应作血药浓度监测。个体化给药，特别是必须选取用毒性明显的品种时； 不良反应多见，且易于疏忽，需严密观察及时处理； 重视综合治疗，纠正水、电解质紊乱，密切注视心、肝、肾功能变化。.

抗菌药物在新生儿中应用。新生儿抗菌药药物代谢特点①体内酶系统不成熟，影响药物代谢灭活；②肾功能发育不全，经肾排泄的药物清除减缓；③血浆白蛋白与药物结合能力低，游离药物浓度高；④胞外液容量大，药物清除相对缓慢，清除半衰期延长。这些因素均使药物血药浓度增高，毒性反应增多。抗菌治疗原则：①宜选用安全有效的杀菌剂如青霉素、头孢菌素类等；②剂量应按体重计算。新生儿的药动学过程随日龄而变化，故应按日龄调整剂量与用药方案；③避免使用毒性明显的药物，如氨基糖苷类、四环素类、磺胺药等。必须应用时，应作血药浓度监测。氟喹诺酮类不宜选取用；④避免肌内注射给药。
抗菌药物在孕妇中的应用。妊娠期抗菌药的药理特点①血浆容量大，药物分布容积增加，血药浓度较妊娠前低，故剂量应略高于常规量；②对某些药物的毒性作用较敏感，如四环素和红霉素酯化物易致肝毒性；③氯霉素、四环素类、磺胺药、tmp、呋喃类、氟喹诺酮类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、万古霉素、异烟肼等易透过胎盘，对胎儿产生不良反应。抗菌治疗原则：①妊娠期可能性安全选用的药物有青霉素类β-内酰胺酶抑制剂、头孢菌素类、大环内酯类（除酯化物外）、磷霉素等、林可霉素慎用；②妊娠期避免使用的有四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、异烟胼、氟喹诺酮类、万古霉素、呋喃类、磺胺、某些抗病毒药等；妊娠早期避免应用的有氯霉素、磺胺药等。某些品种在权衡利弊后可谨慎使用，如氨基糖苷类、万古霉素、氟康唑 、氟胞嘧啶、异烟胼等、必要时可作血药浓度监测。
抗菌药物在哺乳妇女中的应用。在乳汁中药物浓度高，且对乳儿有影响的品种有磺胺药、tmp、四环素类、氨基糖苷类等，故乳妇应用时应暂停哺乳。青霉素类与头孢菌素类在乳汁中的浓度低，对乳儿安全，故可继续哺乳。
抗菌药物在免疫缺陷者中的应用：免疫缺陷者在临床上见有增多趋势，其合并感染发生率高，临床表现不典型，抗感染治疗的疗效远不如免疫功能正常者。细胞免疫缺陷患者感染常见致病菌以李斯特菌、各种胞内感染（如军团菌、结核杆菌与其他分歧杆菌、麻风杆菌、病毒、弓形体等）、真菌、卡氏肺孢子虫等为主。中性粒细胞减少者感染以条件致病菌（如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎杆菌、葡萄球菌）、具夹膜的细菌（肺炎球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌）及真菌为主。体液免疫缺陷者感染以具夹膜的细菌和病毒为主。而肿瘤及使用导管、异物者发生的感染以局部寄殖菌与革兰氏阳性菌为主。细菌免疫缺陷患者感染总的规律为革兰氏阴性杆菌为主，但革兰氏阳性菌、分歧杆菌、真菌、多重耐药菌有增多趋势。抗菌治疗原则：①用药前尽力做相应的病原检查，且尽早进行经验治疗；②选用杀菌剂，且静脉给予足量，较重感染可联合用药；③给予相应的免疫疗法。
临床中联合用药与预防用药是治疗与预防细菌感染的常用措施，然而滥用现象非常普遍，不仅浪费药物，而且适得其反，达不到联合用药增强抗菌作用或预防用药防止细菌感染的目的，反而使药物不良反应增加，延误治疗，加重了细菌耐药性，因此严格掌握指征与合理用药显得十分重要。
抗菌药物联合用药在体外或动物试验可或无关、相加。协同和拮抗四种结果。临床上，联合用药的目的在于获得协同，至少获得相加，而避免获得拮抗。
抗菌药物联合用药适应症①病原菌未明的严重感染；②单药难以控制的严重感染，如败血症、感染性心内膜炎；③丹药的抗菌谱不能覆盖的多种致病菌所致感染，如需氧菌与厌氧菌、革兰氏阴性菌和阳性菌等混和感染；④需长期用药，但细菌易产生耐药性时，如结核病慢性脊髓炎、慢性尿路感染等；⑤为减少药物的毒性反应，如两性霉素b联合氟胞嘧啶，可减少前者剂量，从而减轻毒性反应；⑥为增加局部抗菌药的浓度，如治疗脑膜炎、脊髓炎时联合易渗入脑脊液和骨组织的抗菌药。.

常用的联合用药方案。根据作用机制，抗菌药可分为四类：①第一类繁殖期杀菌剂如β-内酰胺类，万古霉素与去甲万古霉素、磷霉素等；②第二类静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多粘菌素等；③第三类快速抑菌剂如四环素类、大环内酯类、氯霉素类与林可霉素类；④第四类慢速抑菌剂如磺胺药、环丝氨酸等。第一类、第二类联合用药常可或协同作用，原因是第一类药物破坏了细菌的细胞壁，利于第二类联合药物进入胞内作用于靶位。第一类与第三类联合用药有发生拮抗的可能，因后者迅速抑制细菌生长而处于静止状态，可减弱前者的杀菌作用。临床上必须合用时可间隔给药，使两组药物的峰浓度先后出现以减少拮抗的可能。第三类第四类联合用药常或相加作用，第二类第三类联合用药常呈相加或协同作用。
临床上，联合用药可获得良好疗效的方案：①金葡菌严重感染的联合用药常选用头孢唑林或氯唑西林加万古霉素或利福平，利福平加万古霉素。mrsa严重感染的用药方案中需含万古霉素；②肠球菌严重感染可选氨苄西林、青霉素或万古霉素加链霉素或庆大霉素；③草绿色链球菌性心内膜炎选用青霉素加链霉素或庆大霉素；④革兰氏阴性杆菌严重感染选用哌拉西林或第二第三代头孢菌素加氨基糖苷类抗生素，或选用β-内酰胺类与酶抑制剂联合；⑤结核病选用异烟肼、链霉素、与利福平联合用药，异烟肼、利福平与吡嗪酰胺联合用药；⑥深部真菌严重感染可选用两性霉素b加氟胞嘧啶。
值得强调的是，多数细菌感染只需要用一种有效的抗菌药，联合用药仅在有上述适应症时采用，且大多数都以二联足以控制感染。三联、四联除结核病或其他特殊情况时，一般不轻易应用。
预防用药的原则：①预防用药必须充分权衡感染发生的可能性大小、预防效果、不良反应、与耐药性的增长及药物价格等因素后决定是否采用。总得原则是，大量临床实践证实预防用药确实能降低细菌感染发生率的属预防用药适应症，不应扩大适应症；②主要针对最可能引起感染的一两种细菌选择合适抗菌药，应遵循公认的惯用用药方案，且不应任意增加用药品种和延长用药天数，试图通过选用多种抗菌药联合用药或通过应用新型、广谱、昂贵的抗菌药来防止多种细菌感染，非但减低了感染率，反而容易引起难以控制的耐药菌株感染；③外科用药不能代替严格的消毒技术和无菌操作；④外科手术感染预防用药在术前约1h注射给药一次，手术超过6h可重复给药一次。清洁小手术一般不必预防用药。一旦发生感染将引起手术彻底失败等严重后果的清洁手术，预防用药一般不超过24h。污染手术一般用药3天。.

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